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Ⅲ. 연구 결과
1. 기존 질병별 가이드라인의 근로활동불가기간 적정성 평가
1) 국내외 문헌고찰 결과
(1) 주요국 상병수당 제도와 의료인증 방식 비교
국제적으로 상병수당 및 근로불능 기간 산정과 관련된 대표적 가이드라인은 다음과 같다.
가) ODG(미국)
Work Loss Data Institute(MCG Health)가 개발·운영하며, 1,000만 건 이상의 실제 보상 청구 데이터를 통계적으로 분석하여 1,500개 이상 진단에 대한 근로불능 기간을 산출한다. 기간은 M(Maximum, 이상사례 판정 기준), A(Average, 상위 5% 극단치를 제외한 전형적 기간), B(Best Practice, 합병증이 없는 순수 생리학적 회복 목표 기간)의 세 지표로 세분화되며, 미국 노동부 기준 직무 신체요구도 6단계(좌식~중노동)별로 차등 적용된다. 연령·비만·당뇨·심리사회적 상태 등 9개 교란 요인을 반영해 기간을 동적으로 재조정하는 계산기 기능과, 단기 상병의 장기화 위험도를 점수화하는 기능도 갖추고 있다. 연 2회 이상 갱신되나, 독립적 학술 평가에서 이해관계자 참여 투명성 부족으로 AGREE II 기준 종합 품질 58%를 기록하였고, 정형외과적 손상에는 예측력이 높은 반면 만성 통증·우울 등 심리사회적 요인 반영에는 한계가 있다는 우려사항이 있었다.
나) AU-RL(독일)
연방공동위원회(G-BA)가 사회법전(SGB V) 제91조에 근거하여 제정하는 법적 구속력 있는 지침으로, 전체 ICD-10 코드를 대상으로 표준 기간을 규정한다. 핵심은 진단명에 따른 장기 병가 일괄 부여를 금지하고 의료진의 반복적 재진찰을 강제하는 절차적 통제에 있다. 최초 진단서(Erstbescheinigung)는 최대 7일(중증이라도 최대 14일)까지만 발급 가능하며, 이후에는 만료 전후 대면 진찰을 통해 연장 진단서(Folgebescheinigung)를 재발급받아야 급여 공백 없이 인정된다. 2023년부터 전자근로불능진단서(eAU)로 전환되어 건강보험조합·고용주에게 데이터가 즉시 전송되며, 같은 해 12월 개정을 통해 경증 기존 환자에 한해 비대면 진료만으로도 최대 5일 진단서 발급이 허용되었다. 재정 측면에서는 초기 6주간 고용주가 임금의 100%를 지급하고, 이후 건강보험조합의 상병수당(Krankengeld) 단계로 전환되는데, 이 시점에서 의료지원단(MD)의 독립적 심층 평가가 개입해 진단 패턴이 지침 범위를 벗어난 경우 급여를 중단시킬 수 있다.
다) NVAB(네덜란드)
진단명이 아닌 국제기능·장애·건강분류(ICF) 기반의 기능적 제한에 집중하는 모델로, 1980~90년대 느슨한 진단 기준으로 인한 장기 장애급여 과다 수급 문제를 교정하는 과정에서 확립되었다. 평가 주체가 단계별로 이원화되어 있어, 발병 후 104주(약 2년)까지는 산업의학전문의인 회사 의사(Bedrijfsarts)가 NVAB 지침에 따라 복귀를 조율하고, 이 기간에는 간소화된 BAR·IZP 등의 도구를 사용한다. 104주 이후 공공장애급여(WIA) 심사 단계로 넘어가면 보험 의사(Verzekeringsarts)가 FML(Functionele Mogelijkhedenlijst) 표준 양식을 사용하는데, FML은 개인적 기능(집중력·스트레스 저항성)·사회적 기능·물리적 환경 적응력·동적 움직임·정적 자세·근무 가능 시간의 6개 루브릭으로 기능을 세분화한다. 산출된 기능 프로파일은 중앙 데이터베이스(CBBS)를 통해 노동시장 내 대체 가능 직무와 매칭되어 최종 근로능력 상실률로 환산된다. 다만 보험 의사의 주관이 개입할 여지가 있어, 동일 사례에 대한 다수 의사 간 평가 일관성이 항목 평균 80%, 민감 항목에서는 52%까지 낮아지고 경력이 많을수록 지침보다 임상적 직관에 의존해 일관성이 떨어지는 경향이 보고된 바 있다.
라) 스웨덴 FMB(Försäkringsmedicinskt beslutsstöd)
보건복지위원회(Socialstyrelsen)가 진단명별 표준 병가기간과 관련 ICF 지표를 제공하는 의학적 권고안으로, 법적 강제성은 없으나 보험청(Försäkringskassan)이 운영하는 재활사슬(Rehabiliteringskedjan)이라는 시계열적 심사 구조와 결합해 실질적 통제력을 발휘한다. 재활사슬은 근로능력 판정 기준을 단계적으로 확대하는 4단계 구조로, 1~90일은 본인의 기존 직무 수행 가능 여부, 91~180일은 고용주가 제공 가능한 사내 대체 직무 여부, 181~365일은 스웨덴 전체 노동시장 내 수행 가능한 직무의 존재 여부를 기준으로 심사하며, 365일 초과 시 급여율이 소득의 80%에서 75%로 낮아지고 예외적 중증 질환이 아닌 한 가장 엄격한 전체 노동시장 기준이 적용된다. 표준 기간을 초과하는 사례는 이러한 단계별 심사를 통해 심층 검토하는 이원적 구조를 운영하는 셈이다. 다만 임상의의 의학적 판단(병가 연장 권고)과 보험청의 행정적 재활사슬 기준(180일 시점의 기각) 간 충돌이 실무상 빈번하며, 스웨덴 감사원(Riksrevisionen) 보고서에 따르면 이러한 충돌은 우울증·소진 증후군 등 정신질환 사례에서 특히 두드러져 제도 신뢰도 저하로 이어지고 있다.
본 연구에서는 이들 4개 가이드라인을 상병 범위·직무 분류·기간 산출 방식·업데이트 주기·근거 수준의 5개 축으로 비교 분석한 결과는 아래의 표와 같다.
표 Ⅲ-1. 국제 가이드라인 비교 분석
| 축 | ODG( 미국) | AU-RL( 독일) | NVAB/FML( 네 덜란드) | FMB( 스웨덴) |
|---|---|---|---|---|
| 상병 범위 | 1,500개 이상 진단(산재 · 수술 · 일반 상병) | 전체 ICD-10 코드 | 진단명 대신 기능상실 자체에 초점 | 다빈도 주요 상병 중심 |
| 직무 분류 | 신체요구도 6단계(좌식 ~ 중노 동) | 직전 수행 직무 단일 기준 | FML 6 개 루브릭 기반 정밀 매칭 | 본인 직무 → 사내 타 직무 → 전체 노동시장 순 확대 |
| 기간 산출 방식 | 통계 기반 M/A/B 3단계 수치 | 1회 발급 한도의 행정적 통제(최초 7일) | 표준 기간 없이 기능 제약 소멸 시점 기준 | 표준 기간 제시 후 90/180/365일 임계점마다 전환 심사 |
| 업데이트 주기 | 연 2회 이상 | G-BA 통한 수시 갱신(예: 원격진료 허용) | FML 구조는 고정, 평가지침은 유동적 갱신 | 지속적 갱신(임상 · 재활 레지스트리 기반) |
| 근거 수준 | 빅데이터(150만 건 이상) + AGREE II 합의 | 사회법전 구속력 + G-BA 행정 합의 | ICF 기반 산업 · 보험의학적 전문 합의 | Socialstyrelsen 임상 레지스트리 합의 |
이를 통해 도출한 시사점은 각각 SLCDSS를 통한 데이터 기반 정량화(ODG), 지침(고시) 전환을 통한 법적 기반 마련(AU-RL), 임상적·직업성 조정요인의 정교화(NVAB), 자동승인-일반심사-심층심사의 3단계 심사체계 설계(스웨덴 FMB)에 각각 반영한다. 요컨대 미국의 ODG는 시장 메커니즘과 빅데이터에 기반한 정량적 목표 설정을, 독일의 AU-RL은 진단권 남용을 막는 절차적 문지기 기능을, 네덜란드의 NVAB/FML은 "아픈 것과 일할 수 없는 것은 다르다"는 철학에 기반한 직무-잔존기능 매칭을, 스웨덴의 FMB·재활사슬은 시간 경과에 비례해 심사 강도를 높이는 시계열적 압박 구조를 각각 채택하고 있어, 4개국은 상병수당 제도의 도덕적 해이 방지라는 공통 목표를 상이한 정책적 기전으로 달성하고 있음을 확인할 수 있다.
(2) 국내 선행연구의 흐름과 시사점
가) 검토 개요
현행 한국형 상병수당 시범사업의 질병별 가이드라인이 제시하는 근로활동불가기간이 적정한지를 판단하기 위해서는, 그 참고기간이 ①어떤 개념 정의 위에서 ②어떤 절차와 근거로 산출되었으며 ③실제 운영에서 어떻게 작동하고 있는지가 먼저 확인되어야 한다. 국내 선행연구 고찰은 이 세 가지 질문에 대한 답을 확보하는 것을 목적으로 수행하였다.
검토 대상은 근로활동불가기간의 정의·산정·검증을 직접 다루고 있는 정부·공공기관 발간 연구보고서로 한정하였다. 상병수당 도입 논의가 본격화된 2019년 이후 국민건강보험공단 및 보건복지부가 발주하거나 수행한 주요 보고서를 검토하였으며, 국민건강보험공단 건강보험연구원의 상병수당 관련 연속 연구 7건, 한국보건사회연구원의 상병수당 관련 연구 2건, 한양대학교 산학협력단의 질병별 가이드라인 연구(3차)를 중심으로 하고 보건복지부의 시범사업 기본방향 자료를 보조적으로 참고하였다.
고찰 결과는 다음 네 가지로 요약되며, 이하에서 차례로 기술한다. 첫째, 근로활동불가기간의 조작적 정의는 세 차례 전환되었고 현행 가이드라인은 그 마지막 단계의 산물이다. 둘째, 현행 참고기간의 근거는 임상 문헌이 아니라 전문가 합의에 있으며 근거수준이 명시되어 있지 않다. 셋째, 참고기간은 시범사업 실적자료와 체계적으로 불일치하며 그 양상은 네 가지로 유형화된다. 넷째, 이 불일치의 일부는 가이드라인 자체가 아니라 진단서 서식과 보장기간 상한이라는 제도적 제약에서 비롯되었을 가능성이 있다.
나) 고찰 결과 1: 근로활동불가기간의 조작적 정의는 세 차례 전환되었다
국내 문헌에서 근로활동불가기간이 무엇으로 측정되어 왔는지를 시기순으로 추적하면, 현행 가이드라인의 참고기간이 어떤 계보 위에 서 있는지가 드러난다.
▪ 1단계(2019): 의료이용 실적에 의한 대리 측정
「상병수당제도 도입연구 Ⅰ: 기초연구」(임승지 등, 2019)는 근로능력상실을 '병원급 이상 의료기관의 입·내원일수'라는 청구자료 기반 지표로 조작적 정의하였다. 주상병별로 입원 EVENT가 존재하면 입원일수와 연계 외래일수를 합산하고, 입원 없이 외래만 존재하는 경우에는 중증질환(V코드) 주상병에 한하여 외래 내원일수를 합산하여 입·내원일수를 정의하였으며, 병원급 이상 의료이용의 입원·외래일수가 3일을 초과하는 근로자를 급여 대상으로 삼았다. 이 정의 위에서 최대보장 180일 및 360일, 소득대체율 50% 및 66.7%의 조합으로 소요재정을 추계한 결과, 2018년 기준 대상자 1,093,220명에 대해 약 8,055억~9,209억 원이 산출되었다.
이 단계에서 근로활동불가기간은 의학적 판단의 대상이 아니라 사후적으로 관측되는 의료이용량이었다. 따라서 질병별 차등이라는 개념 자체가 존재하지 않았고, 설정된 것은 일괄 상한(180일·360일)과 3일 초과라는 자격기준뿐이었다. 현행 시범사업의 의료이용일수 모형은 이 정의를 직접 계승한 것이며, 본 연구가 청구자료로 참고기간을 역검증하려는 접근 역시 방법론적으로는 이 연구에 기원을 둔다.
▪ 2단계(2020~2021): 의학적 판단으로의 이전과 가이드라인 방식의 채택
「상병수당제도 도입연구 Ⅱ: 실행방안연구」(임승지 등, 2020)는 1단계 의료적 인증의 대안을 ①지정의사의 근로무능력 진단서 발급, ②지정병원 지정(이상 단기 방안), ③보험자–공급자 공동자치위원회를 통한 근로무능력 가이드라인 제정(중장기 방안)으로 정리하였다. 특히 ③에 대해서는 독일의 근로능력상실 지침(Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie, AU-RL)과 아일랜드의 근거기반 회복기간 설정 가이드라인(Closed Certification)을 사례로 들어, 공동자치위원회가 상병별 가이드라인을 제정하여 전국적으로 표준화된 평가절차를 제공·규제하는 방안을 중장기 과제로 제시하였다. 이와 별도로 2단계에서는 공단 전담부서의 상근자문의가 최대보장일수를 조정·심사하는 구조를 두었다. 근로활동불가기간을 '표준화된 상병별 기준'에 따라 의사가 판단하게 한다는 현행 방식의 착상이 이 지점에서 이루어졌다.
이어 「상병수당제도 도입의 쟁점논의 및 제도모형 소요재정분석」(임승지 등, 2021)은 '근로활동불가 의료적 인증기준(Declaration of incapacity for work)'과 '최대보장일수(Duration of the benefit)'를 각각 독립된 쟁점으로 다루었다. 동 연구는 의료적 인증을 엄격하게 운영할수록 심사 절차가 다단계화(2단계→3단계)된다는 점과, 최대보장일수가 소요재정 규모를 직접 결정한다는 점(예: 「단일-정액형」 15~64세 기준 60일까지 보장 시 약 3,898억 원, 360일까지 보장 시 약 1조 8,709억 원)을 제시하였다. 즉 이 시점에 이미 가이드라인의 적정성이 의학적 타당성만으로 결정될 수 없으며 심사 절차 부담 및 재정 상한과 함께 판단되어야 한다는 구조가 드러나 있었다.
▪ 3단계(2022~2024): 상병별 참고요양일수의 산출
「한국형 상병수당제도 의료적 인증 기준설계를 위한 기초분석」(임승지 등, 2022)은 스웨덴 사회복지청의 상병별 권장요양기간(Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, FMB), 독일 AU-RL, 아일랜드 Closed Certification을 고찰하고, KCD-8차 소분류 기준으로 국내 근로자의 관련 의료이용을 분석한 뒤, 델파이 기법으로 상병별 근로활동불가 참고요양일수를 도출하였다. '상병별 참고요양일수'라는 개념과 그 산출 절차가 국내에서 처음 정립된 것이 이 연구이며, 이후 한양대학교 산학협력단(김인아 등)의 질병별 가이드라인은 이 틀을 임상 분과별로 확장한 것이다.
▪ 정리
현행 질병별 가이드라인의 참고기간은 '의료이용 실적의 사후 관측'에서 출발하여 '전문가가 사전에 제시하는 상병별 기준'으로 전환된 계보의 종착점에 있다. 이 전환은 예측 가능성과 형평성을 높였으나, 동시에 참고기간의 타당성이 더 이상 실적자료로 자동 보증되지 않고 별도의 검증을 요구하게 되었음을 의미한다. 이것이 본 연구가 적정성 평가를 수행해야 하는 근본 이유이다.
다) 고찰 결과 2: 현행 참고기간의 근거는 전문가 합의이며 근거수준이 명시되어 있지 않다
▪ 산출 절차
한양대 3차 연구(김인아 등, 2024)에 따르면 가이드라인 개발 대상은 건강보험통계연보의 298질병분류를 기준으로 선정되었다. 298개 범주에서 ①제도에 따른 제외 46개(분만·출산 20, 기형 13, 보건지표·특수목적 9, 증상 4), ②역학적 지표 제외 64개(드문 질병·비호발암 22, 기생충 감염병 등 42), ③분류상 한계 44개(기타 상병 포괄 분류), ④전문가 판단에 따른 제외 49개를 순차 배제하여 95개 범주의 로드맵을 확정하였고, 질병별 회의체에서 추가한 21개를 더해 최종 116개 질병 범주가 개발되었다. 개발은 2022년 상반기부터 2024년 하반기까지 5개 차수에 걸쳐 이루어졌으며, 1차 근골격계·내과계(만성질환), 2차 소화기계·비내과계, 3차 암·심장 및 흉부, 4차 정신질환·신경계, 5차 내과계(신장·류마티스·감염·혈액)·피부과·안과·유방외과의 순이었다.
▪ 근거의 성격
주목할 점은 참고기간을 결정한 것이 임상 문헌의 체계적 검토가 아니라 분과별 전문가 협의체의 합의였다는 것이다. 선행하는 기초분석(2022) 역시 델파이 기법을 사용하였으며, 리커트 4점 척도에 대한 평균·표준편차와 함께 합의·타당성 관리 지표로 내용타당도지수(CVR)·내용평균타당도지수(CVI), 의견 합의도(사분위수 범위, IQR), 안정도(변동계수, CV)를 활용하였다. 이는 전문가 의견의 수렴 정도를 통계적으로 관리한 것이지 개별 참고일수를 뒷받침하는 임상 근거의 강도를 평가한 것은 아니다.
따라서 두 연구 어디에서도 개별 참고기간이 어떤 유형의 연구(무작위대조시험·코호트연구·전문가 의견 등)에 의해 뒷받침되는지, 그 근거의 확실성이 어느 수준인지가 명시되어 있지 않다. 한양대 3차 연구 스스로도 현행 가이드라인이 "일정 수준 이상의 과학적 근거를 가진 기준으로서 형평성을 담보"한다고 평가하면서도, "일부 상병에 따른 가이드라인 제시 기간의 적정성에 대한 다양한 의견이 있는 경우에 대해서는 추가 연구가 필요"하다고 유보를 두었다.
▪ 적정성 평가에 대한 함의
이는 현행 참고기간이 틀렸다는 뜻이 아니라, 맞는지 틀린지를 판정할 수 있는 근거 문서가 아직 만들어지지 않았다는 뜻이다. 본 연구가 앞의 (1)에서 제시한 근거수준 평가체계를 116개 범주에 적용하는 것은 바로 이 공백을 메우기 위한 것이다.
라) 고찰 결과 3: 참고기간은 시범사업 실적과 체계적으로 불일치하며, 그 양상은 네 가지로 구분된다
건강보험연구원 심층연구(임승지 등, 2024)와 한양대 3차 연구(김인아 등, 2024)는 각각 독립적으로 시범사업 실적자료를 분석하였으며, 두 연구는 상호 일치하는 불일치 양상을 보고하였다.
▪ 유형 1: 상병 단위의 과대·과소 설정이 혼재
심층연구는 손상(S·T) 및 근골격계질환(M)에서 대부분 기준근로자 가이드라인 일수 내에서 심사결정이 이루어졌으나, '목부위의 관절 및 인대의 탈구·염좌·긴장(S13)'은 가이드라인보다 긴 심사결정일수를, '기타 척추병증(M48)'은 가이드라인보다 짧은 심사결정일수를 보인다고 보고하였다. 한양대 3차 연구도 소분류 기준으로 제시기간과 결정기간의 차이가 큰 상병으로 암, 뇌출혈 관련, 발목 등 하지 골절, 대퇴골 골절을 지목하였다.
즉 불일치는 전반적 과소설정이나 전반적 과대설정이 아니라 상병별로 방향이 엇갈리는 형태이다. 이는 적정성 평가가 가이드라인 전체 수준이 아니라 상병 단위로 수행되어야 함을 뜻한다.
▪ 유형 2: 진단서 서식 상한에 의한 신청일수의 인위적 쏠림
심층연구에 따르면 진단서상 근로활동불가일수는 최초신청 시 작성 가능한 최대일수인 28일에 집중되었다. 상지골절 자격적격자 264명의 최초신청 근로활동불가일수 중앙값은 28.0일(Q1–Q3 28.0–40.0)로 1사분위수와 중앙값이 동일하였으며, 일반암 521명 역시 최초신청 중앙값 28.0일(Q1–Q3 28.0–42.0)로 같은 분포 형태를 보였다. 연장신청을 포함하면 상지골절은 42.0일(Q1–Q3 28.0–59.5), 일반암은 84.0일(Q1–Q3 36.0–100.0)로 늘어난다. 한양대 3차 연구도 동일한 28일 쏠림을 확인하고, 이를 신청서상 근로활동불가기간의 최대 작성일이 28일이라는 서식 제약에 기인한 현상으로 해석하였다.
이 관측은 적정성 평가에서 중대한 함의를 갖는다. 진단서상 신청일수는 의학적 판단의 순수한 표현이 아니라 서식 제약이 개입된 값이므로, 참고기간과 신청일수의 차이를 곧바로 '가이드라인이 부정확하다'는 증거로 읽어서는 안 된다.
▪ 유형 3: 차등 기준(노동강도)의 비작동
질병별 가이드라인은 기준근로자와 노동강도별로 참고일수를 차등 제시하고 있으나, 심층연구는 이 차등이 실제 심사에서 거의 반영되지 않았다고 보고하였다. 상지골절에서 노동강도 상·중·하 간 최초신청일수는 모두 중앙값 28.0일로 차이가 없었고(p=0.60), 일반암에서도 마찬가지였다(p=0.96).
반면 근로활동불가일수를 실제로 설명한 것은 진단서의 다른 항목이었다. 상지골절에서는 '물건 들고 옮기기' 제약 여부에 따라 최초신청일수가 유의하게 달랐고(p=0.05), 일반암에서는 시술·수술계획 유무에 따라 최초신청일수가(p=0.009), 항암·방사선 계획 유무에 따라 연장신청일수가(p<0.001) 유의하게 달랐다. 한양대 3차 연구 역시 노동강도 분류가 신청자의 응답에 의존하여 오분류 가능성이 있음을 지적하고, 근골격계 질환 및 손상에 대해서는 진단명이 아니라 부위별 시술·수술 방법을 기준으로 근로활동불가기간을 제시하는 방향을 제언하였다.
이는 가이드라인의 차등 축(axis) 자체가 실제 임상 판단과 어긋나 있음을 시사하며, 적정성 평가가 '일수가 적정한가'뿐 아니라 '무엇을 기준으로 차등하고 있는가'를 함께 다루어야 함을 의미한다.
▪ 유형 4: 참고기간이 부재한 영역
심층연구는 암(C)의 경우 가이드라인이 참고일수를 제시하지 않고 "치료일정과 임상소견에 따르도록" 규정하고 있어 사전적 기준 자체가 부재한 상태임을 확인하였다. 그러나 암은 시범사업에서 신청이 가장 많은 영역 중 하나이다. 한양대 3차 연구에 따르면 외상과 근골격계 질환이 전체 신청건의 약 60%, 암이 약 20%를 차지하였으며, 최다 신청 상병은 유방암(555건)으로 아래다리의 골절(447건), 요추부 추간판탈출증(393건), 어깨병변(342건)을 앞섰다.
기준이 없는 영역에 신청이 집중되는 구조는 심사 부담과 결정 편차를 동시에 키운다. 실제로 기초연구(2023)와 심층연구(2024)는 모두 악성신생물에서 시범사업 모형(단계) 간 급여일수 차이가 통계적으로 유의하다고 보고하였는데, 다만 기초연구는 소득수준을 보정하면 그 유의성이 사라짐을 함께 확인하였다. 이는 기준 부재가 결정의 변동성으로 이어질 수 있음을 뒷받침한다. 한양대 3차 연구는 대안으로 진단일·진단방법·병기 또는 항암·방사선 치료일정을 근거로 일정 기간(1~3개월)을 일괄 인정하는 방안을 제시하였다.
▪ 불일치의 규모
이상의 네 유형이 누적된 결과가 본부 심사 의뢰율이다. 한양대 3차 연구는 2022년 7월 4일부터 2024년 6월 30일까지의 신청건 8,183건(신청자 4,921명, 심사결과 보유 8,139건) 중 약 80%(79.2%)가 본부 심사로 의뢰되었으며, 그중 약 40%(39.6%)는 신청상병에 대한 가이드라인이 없는 경우, 약 30%(29.9%)는 가이드라인이 있음에도 참고기간을 초과하여 신청된 경우였다고 보고하였다. 심층연구 역시 가이드라인 범위 내에서 지사 단위 판단이 가능하였던 비중이 소수에 그쳤음을 확인하고, 지사직원 심사 비중 확대와 본부 임상자문단 심사의 한정을 제언하였다.
한편 자문회의 심사에서는 가이드라인을 초과한 인정이 다수 존재하였는데, 한양대 3차 연구는 이를 가이드라인이 최소 기준 및 참고자료로 기능하고 실제 판단은 업무 특성·중증도·임상 양상을 종합하여 이루어지는 구조로 해석하였다. 또한 현재의 보장수준과 직장문화·병가 인식을 고려할 때 도덕적 해이의 가능성은 높지 않은 수준으로 판단하여, 초과 인정을 남용의 결과로 보기는 어렵다고 보고하였다.
마) 고찰 결과 4: 불일치의 일부는 가이드라인 외부의 제도적 제약에서 비롯된다
앞의 유형 2에서 진단서 서식 상한의 영향을 확인하였다면, 국제비교 문헌은 또 하나의 외부 제약으로 보장기간 상한을 지목한다.
▪ 보장기간 상한의 국제 준거
보건사회연구원 강희정 등(2024)은 OECD 회원국을 의료보장 재원조달 방식(조세 기반 NHS 12개국·사회보험 기반 NHI 22개국·상병수당 미운영 4개국)에 따라 분류하고 대기기간·최대보장기간·급여수준을 비교하였다. 상병수당을 운영 중인 34개국 중 리투아니아를 제외한 33개국의 최대 보장기간이 6개월(180일) 이상이었고 23개국은 1년 이상이었으며, 3~6개월 구간은 리투아니아 1개국뿐이었다. 대기기간은 대부분 법정 유급병가 기간과 동일하게 설정되어 있었고, 상병수당과 법정 유급병가가 모두 존재하는 30개국 중 20개국이 7일 이상 3개월 미만의 법정 유급병가를 제공하고 있었다.
즉 국제적으로 최대보장기간은 개별 상병의 회복기간이 아니라 유급병가와의 연계 구조에 의해 결정되는 상한으로 기능하며, 질병별 차등은 그 상한 내부에서 별도의 의학적 판단 도구가 담당한다. 현행 한국형 상병수당 시범사업의 최대보장기간(90~150일)은 이 국제 기준의 하단에 위치한다.
▪ 절단(censoring) 가능성
이 사실은 참고기간 해석에 직접 영향을 준다. 보장 상한이 국제 기준보다 짧은 상태에서 설정된 참고기간은, 의학적으로 필요한 회복기간이 아니라 제도가 감당 가능한 기간에 맞추어 절단되었을 가능성이 있다. 실제로 심층연구가 보고한 일반암의 연장신청 포함 근로활동불가일수 중앙값 84.0일, 3사분위수 100.0일은 90일 상한에 근접하거나 이를 초과하는 수준이다.
▪ 급여기간을 결정하는 다른 기제들
보건사회연구원 김기태 등(2023)은 급여기간이 의학적 상태 외의 요인으로 결정되는 사례를 보여준다. 스위스는 칸톤별로 근속기간에 연동된 임금 지급 지속기간 척도(Berner Skala, Zürcher Skala, Basler Skala)를 운용하고 있으며, 이스라엘은 근속 1개월당 1.5일(연 18일)·누적 최대 90일의 유급병가를 법정화하고 첫날 무급, 2~3일째 임금의 50%, 4일째부터 전액이라는 단계적 구조를 채택하고 있다. 즉 상병별 의학적 기준 없이 고용관계 속성만으로 기간을 정하는 방식도 실재한다.
동시에 같은 연구는 반대 방향의 위험도 보고한다. 네덜란드는 유급병가 및 상병급여를 최대 2년간 지급하되 수급자격 유지를 위해 지속적 업무복귀 노력을 요구하는 구조로 개혁하였고, 그 결과 수급자 수와 관련 지출은 감소하였으나 질병이 있는 노동자의 고용기회 축소와 프레젠티즘(presenteeism)이라는 의도하지 않은 부작용이 발생하였다.
이 두 사례는 적정성 평가가 '참고기간을 줄일 수 있는가'라는 단일 방향으로 수행되어서는 안 된다는 점을 시사한다. 과소 인정은 프레젠티즘과 예후 악화로, 과대 인정은 재정 부담과 복귀 지연으로 이어지므로 양방향이 함께 검토되어야 한다.
▪ 참고: 데이터 기반 산정의 가능성
「상병수당 제도화를 위한 의료인증절차 AI활용 개선방안 연구」(임승지 등, 2025)는 요추추간판장애·어깨손상·유방암 3개 상병에 대해 Cox 비례위험모형으로 급여(요양)일수 위험비를, 로지스틱 회귀로 연장신청 확률을 추정하는 예측모형을 구축하였다. 전문가 합의가 아닌 실적 데이터로 근로활동불가일수를 산출하려는 시도로서 본 연구의 역검증 접근과 방향을 같이하나, 대상이 3개 상병에 국한되어 116개 범주 전체로의 일반화는 검증되지 않았다.
바) 소결: 국내 문헌고찰이 확인한 사실과 본 연구의 과제
국내 선행연구를 고찰한 결과 확인된 사실은 다음과 같다.
첫째, 현행 질병별 가이드라인은 298질병분류 중 116개 범주를 포괄하며, 한양대 3차 연구 추정에 따르면 전체 입원건의 약 62.2%, 전체 의료이용건수의 약 79.8%에 적용 가능하다. 개발 범위 자체는 질병별 가이드라인을 공개 운용하는 국외 사례와 비교해도 넓은 편이다.
둘째, 그러나 개별 참고기간의 근거는 전문가 합의에 있으며, 근거의 유형과 확실성이 문서화되어 있지 않다. 따라서 현행 참고기간의 적정성은 아직 판정된 바가 없다.
셋째, 실적자료는 참고기간과 실제 판단 사이의 체계적 불일치를 보여주며, 그 양상은 ①상병별로 방향이 엇갈리는 과대·과소 설정, ②진단서 28일 상한에 의한 신청일수 쏠림, ③노동강도 차등의 비작동과 치료계획·기능제약의 실질적 영향, ④암 등 참고기간 부재 영역에의 신청 집중으로 구분된다. 이 불일치는 본부 심사 의뢰율 약 80%라는 운영 부담으로 귀결되고 있다.
넷째, 불일치의 일부는 가이드라인 자체가 아니라 진단서 서식 상한과 보장기간 상한이라는 외부 제약에서 비롯되었을 가능성이 있다. 특히 현행 최대보장기간 90~150일은 OECD 34개국 중 33개국이 180일 이상인 상황과 대비되어, 참고기간이 의학적 필요가 아닌 제도적 상한에 맞추어 절단되었을 가능성을 배제할 수 없다.
이상을 종합하면 국내 선행연구는 근로활동불가기간의 개념·측정·제도적 좌표를 상당 수준 축적하였으나, 산출된 참고기간의 근거 강도를 평가하고 실적 데이터로 역검증하는 단계에는 이르지 못하였다. 이에 본 연구는 116개 질병 범주 전체를 대상으로 ①국내외 임상 문헌 근거의 체계적 수집과 근거수준 부여, ②시범사업 청구·심사 실적자료를 이용한 참고기간의 역검증, ③불일치가 큰 상병에 대해 가이드라인 요인과 제도적 제약 요인을 분리한 사유 규명이라는 세 축으로 적정성 평가를 수행한다. 특히 참고기간이 부재한 암 영역에 대해서는 별도로 국내 암 진료지침을 고찰하여((4) 참조) 기준 설정의 근거를 확보하고자 한다.
(3) 시범사업 심사 실적에 대한 선행 검증 결과
시범사업 심사 실적을 이용하여 현행 가이드라인 참고기간을 검증한 선행연구로는 건강보험연구원 심층연구(임승지 등, 2024)와 한양대학교 3차 연구(김인아 등, 2024)가 있으며, 두 연구는 각각 독립적으로 시범사업 실적자료를 분석하여 상호 일치하는 불일치 양상을 보고하였다. 그 세부 내용은 앞의 (2)에서 기술한 바와 같이 네 가지로 유형화된다. 첫째, 상병 단위의 과대·과소 설정이 혼재하여 목부위 탈구·염좌(S13)는 가이드라인보다 긴, 기타 척추병증(M48)은 가이드라인보다 짧은 심사결정일수를 보였다. 둘째, 진단서 서식상 최초신청 최대 작성일수(28일)로 인해 신청일수가 28일에 인위적으로 쏠렸다(상지골절·일반암 최초신청 중앙값 각 28.0일). 셋째, 노동강도별 차등은 실제 심사에서 작동하지 않았고(상지골절 p=0.60, 일반암 p=0.96), 근로활동불가일수를 실제로 설명한 것은 기능제약·치료계획 항목이었다. 넷째, 참고기간이 부재한 암 영역에 신청이 집중되었다(전체 신청건의 약 20%, 최다 신청 상병 유방암 555건). 이 네 유형의 불일치가 누적된 결과, 2022년 7월 4일부터 2024년 6월 30일까지의 신청건 8,183건 중 약 80%(79.2%)가 본부 심사로 의뢰되었으며, 그중 약 40%(39.6%)는 가이드라인 부재 상병, 약 30%(29.9%)는 참고기간 초과 신청이었다.
요컨대 선행 검증은 참고기간과 실제 심사결정 사이의 체계적 괴리를 확인하였으나, 그 검증은 일부 상병(상지골절·일반암 등)에 대한 기술적 분석에 머물러 있었다. 본 연구는 이를 가이드라인 수록 범주 전체로 확장하여 시범사업 심사자료로 참고기간을 역검증하며, 그 결과는 본 장 1절 3목(시범사업 심사데이터 기반 정량 검증)에서 제시한다.
(4) 암 치료기간 및 근로복귀 기간 관련 근거
한국에서 상병수당 가이드라인 중 암 질병 영역을 고도화하려면, 실제 암종별로 의료 현장에서 어떠한 기준에 따라 진료가 이루어지는지를 우선적으로 파악해야 한다. 근로활동불가기간은 치료 경과에 종속되므로, 치료 기준 자체에 대한 이해 없이 기간 산정 기준만을 독립적으로 설계할 경우 임상적 실제와의 괴리가 재현될 소지가 있다.
암 진료에 관한 국내 기준으로는 국가암진료가이드라인 사업단(KCGN, Korean Cancer Management Guideline Network)이 개발·제공하는 암종별 진료지침이 있다. KCGN은 보건복지부의 지원을 받아 운영되는 사업단으로, 진료 표준화를 통해 환자가 어느 의료기관을 방문하더라도 일정 수준의 진료를 받을 수 있도록 하는 것을 핵심 목적으로 한다. 이 외에도 문헌 고찰과 전문가 경험을 결합하여 진료 성적을 향상시키고, 전문인력이 부족한 지역 간 의료 격차를 해소하며, 근거에 기반하지 않은 진료로 인한 치료 성적 저하를 방지하고, 불필요하거나 과도한 진료로 인한 의료 자원 낭비를 예방하는 것을 목적으로 명시하고 있다. 재원은 보건복지부가 지원하되, 지침 개발 자체는 의료공급자 간 자발적 협력에 기반하여 이루어진다는 점이 특징이다.
KCGN은 운영위원회, 기획위원회, 위탁연구 참여학회 협의회의 3개 축으로 조직되어 있다. 운영위원회 산하에는 사무국, 자료/정보위원회, 교육위원회가 있으며, 기획위원회는 암종별 전문위원회(Review Committee)를 통해 개별 암종의 지침 개발을 주관한다. 위탁연구 참여학회 협의회는 대한갑상선학회(갑상선암), 대한대장항문학회(대장암), 대한두경부외과학회(후두암), 대한두경부종양학회(코인두암), 대한부인종양학회(자궁암/난소암), 대한비뇨기종양학회(신장암/방광암), 대한소아뇌종양학회(배세포종/수모세포종), 대한신경종양학회(뇌교종/뇌전이암), 대한위암학회(위암), 대한폐암학회(폐암), 한국간담췌외과학회(담도암) 등 암종별 전문학회로 구성되며, 각 학회가 소관 암종의 임상적 전문성을 지침 개발에 반영하는 구조이다.
KCGN 가이드라인은 선정된 핵심질문(Key Question)마다 체계적 문헌고찰과 메타분석을 통해 근거 수준을 산정하고, 여기에 임상 현장의 제반 여건을 반영하여 권고 수준을 결정하는 근거기반의학 방법론을 형식화하여 적용하며, 총 19개 암종에 대한 진료지침 제공을 목표로 하고 있다. 다만 본 연구 시점을 기준으로 국가암진료가이드라인 사업단 공식 홈페이지에서 확인 가능한 진료지침이 마련된 18개 암종(담도암 제외)을 검토 대상으로 하였다.
가) 암종별 진료지침 검토
국가암진료가이드라인 사업단 내 검토 가능한 암종별 진료지침 비교 분석 표는 아래와 같다.
표 Ⅲ-2. KCGN 암종별 진료지침 비교 분석
| 암종 | 개발 학회 | 근거수준 평가 | 근로활동불가기간 결정 변수 |
|---|---|---|---|
| 위암 | 대한위암학회 | GRADE 4 단계 | 병기 · 수술여부 · 생체표 지자 · 항암병행 |
| 간세포암종 | 대한간암학회 · 국립암센 터 | GRADE(EtD) | 간문맥 침범 · 잔존 간기능 ·1 차 약제 종류 |
| 갑상선분화암 | 대한갑상선학회 | GRADE(A~D,I,E) | 위험군 분류 ·TSH 억제 목표 |
| 결장암 | 대한대장항문학회 | GRADE(Do/Do not) | 병기 · 원발부위(좌/우) · 분자표지자 |
| 교모세포종 | 대한신경종양학회 | GRADE | 연령 · 방사선 분할방식 ·MGMT 메틸화 |
| 난소암 | 대한부인종양학회 | GRADE | 병기 · 종양감축 적절성 · 백금민감성 |
| 다발골수종 | 대한혈액학회 | GRADE(Do/Do not) | 이식대상 여부 · 이식시기 · 재발여 부 |
| 대장암( ERAS) | 대한외과대사영양학회 | GRADE | 수술 전후 관리(회복기간 단축 목적) |
| 림프종 | 대한혈액학회 | GRADE | 병기 · 위험군( IPI)· 고령/ 취약 여부 |
| 복막암 | 대한복막암학회 | GRADE( 수정) | 원발암종 · 복막전이 범위 · 완전절제 가능성 |
| 소아간모세포종 | 대한소아혈액종양학회 | GRADE | PRETEXT staging· 완전절제 가능여부 |
| 수모세포종 | 대한소아뇌종양학회 | GRADE | 분자병리 아형 · 위험군 · 영아 여부 |
| 자궁경부암 | 대한부인종양학회 | GRADE | 병기 · 병리학적 위험인자 · 재발이력 |
| 자궁체부암 | 대한부인종양학회 | GRADE | 병기 · 조직학적 등급 ·HER2 상태 |
| 전이신장암 | 대한비뇨기종양학회 | GRADE | 수술 적합성 · 전이 개수 |
| 직장암 | 대한대장항문학회 | GRADE | 병기 · 치료반응(관해 여부) · 분자표지자 |
| 폐암 | 대한폐암학회 | GRADE(A~D,I) | 조직형(소세포/비소세포 )· 병기 · 전이림프절 |
| 후두암 | 대한두경부외과학회 | GRADE(EtD) | T 병기 · 원발부위 · 재발 여부 |
위암
대한위암학회가 주관하고 대한종양내과학회, 대한소화기학회, 대한소화기내시경학회, 대한방사선종양학회, 대한병리학회 등이 위촉한 다학제 실무그룹의 공동연구로 「위암 진료 가이드라인 2024」가 개발되었으며, 모든 병기의 위암 환자를 대상으로 내시경 치료, 수술, 항암약물치료, 방사선치료 및 병합요법을 포괄한다. 2024년 개정에서 갱신된 6개 핵심질문을 보면, 중하부에 위치한 국소 진행성 위암 환자에서는 복강경 원위부 위절제술이 개복 수술과 마찬가지로 적극적으로 고려될 수 있으며(강한 권고), 절제 가능한 국소 진행성 위암에서는 수술 전후 항암화학요법의 일부로 선행 항암화학요법이 조건부로 고려될 수 있다. 절제 불가능 또는 전이성 위암의 완화적 전신치료는 생체표지자에 따라 세분화되는데, HER2 음성이면서 PD-L1 양성인 경우 anti-PD-1 저해제 병합요법을, Claudin 18.2 양성인 경우 zolbetuximab 병합요법을 강하게 권고하며, HER2 양성인 경우 trastuzumab 병합요법을 강하게 권고하되 PD-L1 CPS 1 이상이면 pembrolizumab을 추가한 병합요법을 강하게 권고한다. 1차 치료에 실패한 경우에는 생존 기간 향상을 위해 ramucirumab·paclitaxel 병합요법을 2차 치료로 강하게 권고하며, 2차 치료에 실패한 경우에는 3차 전신항암요법을 권고하되 HER2 양성 환자에게는 trastuzumab deruxtecan 투여를 강하게 권고한다. 이를 근로활동불가기간의 관점에서 보면, 내시경 절제 또는 근치적 위절제술로 치료가 종결되는 경우는 회복기간이 비교적 명확히 획정되는 반면, 수술 전후 항암화학요법이 병행되면 치료 주기의 반복에 따라 불가기간이 연장되고, 생체표지자에 따라 분기하는 완화적 전신항암요법이 1차·2차·3차로 순차 이행하며 지속되는 경우에는 치료 종료 시점을 전제로 한 기간 산정 자체가 성립하기 어렵다. 즉 동일한 위암 상병 내에서도 병기·수술 시행 여부·생체표지자 상태·항암치료 병행 여부의 조합에 따라 근로활동불가기간의 분산이 매우 크게 나타난다. 다만 동 지침은 진단과 치료의 임상적 최적 선택을 목적으로 하며 치료 후 회복기간이나 근로 복귀 시점에 관한 기준은 포함하지 않고, 지침 자체가 법적 이해관계가 충돌하는 상황에서 근거로 활용될 수 없음을 명시하고 있다.
간세포암종
대한간암학회와 국립암센터가 공동으로 「2026 간세포암종 진료 가이드라인」을 개정하였으며, 본문과 별도로 임상적으로 근거의 불확실성이 존재했던 4개 핵심질문을 선정하여 체계적 문헌고찰과 메타분석에 기반한 별책을 개발하였다. 방법론 전문가 1인(한국보건의료연구원)과 내과·외과·영상의학과·방사선종양학과 임상 전문가 11인으로 실무위원회를 구성하였고, 직접개발(de novo development)을 원칙으로 핵심질문별 PICO를 정의한 뒤 국외 데이터베이스(OVID-MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library)와 국내 데이터베이스(KoreaMed)를 검색하여 근거를 합성하였다. 근거수준은 GRADE에 따라 4단계(높음/중등도/낮음/매우낮음)로, 권고안은 GRADE 근거기반 의사결정틀(EtD framework)에 따라 이득·위해·효과의 확신도·가치·수용성·수행가능성·필요자원·형평성을 평가하여 도출하였으며, 핵심적 건강결과는 전체 생존율, 중요한 건강결과는 무진행생존율 또는 무병생존율과 이상반응으로 정의하였다. 지침의 목표 대상군은 간세포암종을 처음 진단받았거나 재발이 진단된 환자이며, 목표 사용자는 상급종합병원의 간세포암종 진료 전문의와 치료 후 경과관찰을 담당하는 의료기관의 주치의이다. 권고 내용을 보면, 간기능이 보존되고 간외 전이가 없으면서 절제가 가능한 Vp1 또는 Vp2 간문맥 침범을 동반한 간세포암종에서는 수술을 포함하여 치료 방법을 선택할 것을 강하게 권고하고(근거수준 중등도, 권고등급 A), 경동맥화학색전술 대상 환자 중 시술 후 잔존 간기능이 충분할 것으로 예상되는 경우 경동맥방사선색전술을 대체치료로 조건부 고려할 수 있으며(근거수준 낮음, 권고등급 B), 3cm 이하의 단일 간세포암종에서 간절제가 어려운 경우 고주파열치료·극초단파열치료 등 국소치료 외에 정위방사선치료 또는 양성자치료를 조건부로 고려할 수 있다(근거수준 중등도, 권고등급 B). 1차 전신치료 실패 후의 2차 전신치료 선택은 직전에 사용한 1차 약제의 종류에 따라 분기하는 구조를 취하는데, 아테졸리주맙·베바시주맙 병용요법에 실패한 경우에는 티로신키나아제억제제(렌바티닙·소라페닙·레고라페닙·카보잔티닙 중 선택)를 강하게 권고하고(권고등급 A) 더발루맙·트레멜리무맙 병용요법이나 AFP 400 ng/mL 이상인 경우 라무시루맙을 조건부로 고려할 수 있는 반면(권고등급 B), 렌바티닙에 실패한 경우에는 소라페닙(권고등급 A)이나 레고라페닙(권고등급 B)을 고려하며 면역관문억제제에 대한 금기가 없다면 아테졸리주맙·베바시주맙 병용요법(권고등급 A)도 함께 고려 대상에 포함된다. 즉 간세포암종의 치료는 간절제술, 고주파열치료·극초단파열치료 등 국소치료, 경동맥화학색전술 및 경동맥방사선색전술, 체외 방사선치료, 전신치료가 병렬적으로 존재하며, 종양의 범위와 간문맥 침범 정도, 잔존 간기능뿐 아니라 1차 전신치료로 어떤 약제를 사용했는지가 이후 2차 치료의 선택지 자체를 결정하는 구조를 보인다.
갑상선분화암
대한갑상선학회가 「2023년 갑상선분화암 진료지침: 핵심질문 기반」을 개발하였으며, 대한내분비학회, 대한내분비외과학회, 대한두경부종양학회, 대한병리학회, 대한갑상선영상의학회, 대한핵의학회 등 6개 유관학회의 공식적 지지선언을 받았다. 지침이 다루는 범위는 갑상선분화암이 의심되거나 진단받은 성인 환자를 대상으로 한 진단과 수술 및 약물을 포함한 치료이며, 결과지표로 사망·재발·치료 합병증·삶의 질을 설정하고, 1·2·3차 의료기관의 외래와 입원, 응급실을 포괄하는 의료환경을 상정하였다. 신규개발(de novo) 방식으로 코크란 방법론에 따른 체계적 고찰을 수행하고 MEDLINE, EMBASE, Cochrane, KoreaMed를 검색하였으며, 근거수준은 GRADE에 따라 4단계(높음/중등도/낮음/매우 낮음)로, 권고등급은 A(시행을 권고한다)부터 D(시행을 권고하지 않는다), I(권고등급과 방향을 결정할 수 없음), E(전문가 합의)까지로 구분하고 수정델파이법(RAND-UCLA Appropriateness Method)을 통해 합의를 도출하였다. 지침은 갑상선암이 질병 진행이 매우 느린 경우부터 매우 공격적인 경우까지 넓은 스펙트럼을 보이며, 이에 따라 위험군 분류가 체계화되고 치료 방법이 다변화되었다는 점을 배경으로 제시한다. 실제 권고 내용도 저위험군 갑상선미세유두암에서 즉각적 수술 대신 적극적 관찰을 고려할 수 있도록 하고, 초기 TSH 억제 목표를 고위험군·중간위험군·저위험군에 따라 달리 설정하며, 갑상선외부침범이나 현미경상 혈관침습이 확인된 경우 갑상선전절제술 또는 완료절제술을, 임상적으로 림프절 전이가 발견되지 않은(cN0) 환자에서는 예방적 중앙림프절절제술을 재발 감소 효과와 합병증 증가 위험을 고려하여 선택적으로 시행하도록 하는 등 위험군에 따라 치료 강도를 조정하는 구조를 취한다. 한편 지침은 질병 부담과 관련하여, 갑상선암은 발생률과 유병률이 높은 동시에 생존율도 높아 암생존자가 급증하고 있고, 수술을 받은 환자의 약 70%가 갑상선호르몬 보충치료를 필요로 하여 평생 처방을 위해 의료기관을 방문해야 하며, 타 암종과 달리 일차 치료를 마친 후에도 잔존암의 유무와 관계없이 치료 기간이 길다는 점을 명시하고 있다. 다만 원격전이는 갑상선분화암 환자의 10% 미만에서 발생하고 그중 40~70%는 방사성요오드치료에 반응하지 않아 평균 3~5년의 생존기간을 보이는 것으로 기술되어 있어, 동일 암종 내에서도 임상 경과의 편차가 크게 나타난다.
결장암
대한대장항문학회가 「결장암 진료 권고안 2023(v.3.0)」을 개발하였으며, 대한방사선종양학회, 대한병리학회, 대한복부영상의학회, 대한소화기내시경학회, 대한장연구학회, 대한종양내과학회, 대한핵의학회, 한국간담췌외과학회 등 13개 유관학회가 참여한 다학제 위원회 구성을 통해 제정되었다. 권고안이 다루는 범위는 결장암의 영상의학·핵의학·병리학적 진단, 내시경, 수술, 항암치료, 방사선치료 및 그 외 결장암 진료와 관련된 진료 행위이며, 목표 대상군은 모든 병기를 포함하는 결장암으로 진단된 환자, 목표 사용자는 결장암을 진료하는 2·3차 의료기관 의사이다. 기존 진료지침의 수용개작(adaptation)과 신규개발(de novo)을 병행하고 코크란 방법론에 따른 체계적 고찰을 수행하였으며, MEDLINE, EMBASE, Cochrane, KoreaMed를 검색하고 연구설계에 따라 ROB 2.0, ROBINS, QUADAS-2, AMSTAR 2 등의 도구로 문헌의 질을 평가하였다. 근거수준은 GRADE에 따라 4단계(High/Moderate/Low/Very low)로 산정하고, 권고등급은 시행 여부(Do/Do not)와 권고 강도(Strong/Conditional)의 조합으로 제시하였으며, 개발위원 전체의 맹검 투표에서 70% 이상 참여와 70% 이상 찬성을 합의 기준으로 삼았다. 총 17개 핵심질문에 대한 권고를 제시하고 있는데, 진단·병기설정 단계에서는 간에 국한된 전이가 의심되거나 간 절제술을 고려하는 경우 간 자기공명영상을, 근치적 치료 방향 결정을 위해서는 PET-CT를 강하게 권고하며, 폐쇄성 좌측 결장암에서 수술 전 대장내시경으로 근위부 평가가 어려운 경우 CT 대장조영술·PET-CT·스텐트 삽입 후 대장내시경을 조건부로 고려할 수 있다. 병기 결정을 위한 림프절 평가 기준으로는 2·3기 결장암에서 최소 12개 이상의 림프절 절제 및 병리 진단을 강하게 권고하고, 모든 대장암 환자를 대상으로 린치증후군 선별을 위한 미소부수체불안정(MSI) 검사 시행을 조건부로 권고한다. 점막하암(cT1N0M0)의 내시경적 절제 후에는 절제연이 음성이더라도 림프관·혈관 주위 침범, 저분화·미분화 소견, 깊은 점막하 침윤, 높은 종양 발아 중 하나라도 확인되면 림프절 전이 위험이 크므로 추가 근치적 수술을 강하게 권고한다. 수술적 치료에서는 장폐색을 동반한 폐쇄성 결장암 중 우측 대장암은 수술 전 스텐트 삽입이 반드시 권고되지는 않는 반면 좌측 대장암은 상황에 따라 조건부로 권고될 수 있으며, 원격 전이가 없는 우측 대장암 수술 시에는 광범위 림프절 절제술(D3 또는 CME/CVL)을 조건부로 권고한다. 전신치료와 관련해서는 전이성 결장암의 1차 항암요법으로 EGFR 표적치료 결정을 위해 KRAS·NRAS·BRAF 유전자 검사를 강하게 권고하며, 최종 병기상 고위험 2기 결장암에는 수술 후 보조항암화학요법을 조건부로 권고하고, 3기 결장암에서는 저위험군(pT1-3N1)에 한해 3개월 요법을 고려할 수 있는 반면 고위험군(pT4 또는 N2)에서 FOLFOX 3개월 요법은 권고하지 않는다. 전이성 병소에 대해서는 MSI-H 또는 dMMR인 전이성 결장암에서 기존 항암요법 대비 반응률이 우수한 면역항암치료 시행을 조건부로 권고하며, 국소적으로 상당히 진행된 결장암에서는 재발률 감소를 목적으로 수술 전 항암치료를 치료 옵션의 하나로 조건부 고려할 수 있다. 절제 가능한 간 전이 환자 중 1개·3cm 이하의 병변에서는 간절제술이 고주파열치료보다 효과적이라고 강하게 권고하며, 동시 절제와 단계적 절제 중 선택적 시행이 가능하고 선행 항암화학요법 후 간절제와 선행수술 모두 적용할 수 있다(모두 조건부). 절제 가능한 폐 전이에 대해서는 전이암 절제술을 조건부로 권고한다. 일차 완화 항암화학요법에 실패한 전이성 결장암에서는 생존기간 및 삶의 질 향상을 위해 이차 완화 항암화학요법 시행을 조건부로 권고하며, 복막전이가 있는 결장암 환자에서는 종양감축술 및 선택적 복강내온열항암화학요법(HIPEC) 시행을 조건부로 권고한다. 즉 결장암의 치료 경로는 병기와 절제 가능성뿐 아니라 종양의 조직학적 위험인자, 원발 부위(우측·좌측), 분자표지자 검사 결과, 전이 장기(간·폐·복막)의 절제 가능성이 다중으로 치료 경로를 분기시키는 구조를 보이며, 동일 병기 내에서도 위험도에 따라 재수술·보조항암치료의 시행 여부와 기간이 상이하게 설정된다.
교모세포종
대한신경종양학회가 「교모세포종의 진단과 치료(관리, 예방 등) 2023」을 개발하였으며, 신경외과·혈액종양내과·방사선종양학과·영상의학과·병리과 등 다학제로 구성된 자문위원회의 외부검토를 거쳐 확정되었다. 지침이 다루는 범위는 교모세포종을 새롭게 진단받은 성인 환자를 대상으로 한 수술, 항암치료 및 방사선치료 등의 중재이며, 목표 대상군은 IDH 야생형(wild type) 교모세포종을 새롭게 진단받은 만 19세 이상 성인 환자, 치료 결과는 전체 생존율 또는 무진행 생존율로 설정하였다. 코크란 방법론에 따른 체계적 고찰을 수행하고 MEDLINE, EMBASE, Cochrane, KoreaMed를 검색하였으며, 근거수준 평가와 권고등급 결정에는 GRADE 방법론을 적용하였다. 다만 해당 영역의 근거 수준이 높지 않음을 감안하여 모든 핵심질문에서 연구설계에 대한 제한을 두지 않았고, 비교군이 없는 연구도 활용하였다고 밝히고 있으며, 개정 계획에서도 대부분의 권고를 뒷받침하는 근거 수준이 낮음을 명시하고 있다. 지침은 총 4개 핵심질문에 대한 권고를 제시하는데, 새로 진단된 교모세포종 환자에서는 신경학적 손상 위험을 고려하면서도 생존율 향상을 위해 가능한 한 종양의 전절제술을 적극적으로 시행할 것을 조건부로 권고한다. 70세 이상 고령 환자에서 방사선치료를 단독으로 시행하는 경우, 3주 일정의 저분할 방사선치료가 6주 일정의 통상분할 방사선치료와 생존율 차이를 보이지 않아 치료 기간 단축과 환자 편의성 측면에서 저분할 치료가 강하게 권고되는 반면, 테모졸로마이드 기반 항암화학방사선치료를 병행하는 고령 환자에서는 선량이 높은 통상분할 방사선치료가 저분할 치료보다 생존율을 향상시킬 가능성이 있어 이를 조건부로 고려할 수 있다. 고령 환자에서 수술 후 방사선치료를 추가할지 여부는 MGMT promoter 메틸화 상태에 따라 방사선치료의 효과가 달라질 수 있다는 점을 고려하여 조건부로 결정하도록 하고 있어, 연령뿐 아니라 분자표지자 상태가 방사선치료 시행 여부의 결정인자로 작용한다. 반면 새로 진단된 환자를 대상으로 기존 표준선량인 60Gy 대비 70Gy 이상의 선량증강 방사선치료를 시행하는 것은 생존율 증가 근거가 부족하여 강하게 권고하지 않는다. 즉 교모세포종의 치료 경로는 다른 암종과 달리 병기가 아니라 연령, 방사선치료의 분할 방식·선량, MGMT promoter 메틸화 여부라는 분자표지자가 주된 결정 변수로 작용한다. 한편 지침은 질병 부담과 관련하여, 교모세포종이 악성뇌종양의 약 52%를 차지하는 가장 흔한 원발성 뇌종양이자 성인 원발성 뇌종양 중 가장 급격히 진행하는 종양으로 평균수명이 15개월 미만, 5년 생존율이 3% 미만이며, 표준치료인 Stupp regimen 도입 이후에도 중앙생존기간이 약 15개월, 중앙 무진행생존기간이 약 7개월, 재발률이 90%에 달하는 난치 질환임을 기술하고 있다. 아울러 발생 연령의 중앙값이 64세로 노령층에서 많이 발생하며, 악성뇌종양의 경제적 손실이 가장 높아 경제적 독성(financial toxicity)으로까지 불린다는 점을 지적하고 있다.
난소암
대한부인종양학회가 「난소암 진료권고안 2023: 치료」를 개발하였으며, 대한종양내과학회와 대한복막암학회의 공식적 지지선언을 받았다. 본 지침에서 난소암은 난소암, 난관암, 복막암을 포함하는 개념으로 사용되고, 병리조직학적 분류는 2020년 개정 WHO 분류를, 병기는 2014년 개정 FIGO 병기 분류 체계를 따른다. 지침의 목적은 난소암의 체계적인 진단과 일차치료로서의 수술·항암화학치료·방사선치료·면역치료의 적응증을 확립하고 재발암에 대한 표준요법 및 추적관찰 지침을 제공하는 것이며, 목표 대상군은 난소암을 처음 진단받았거나 재발을 진단받은 환자 집단, 목표 사용자는 3차 이상 상급종합병원의 부인암 분과전문의와 치료 후 경과관찰을 담당하는 의료기관의 주치의이다. 신규개발을 원칙으로 핵심질문별 PICO를 정의한 뒤 PubMed, Cochrane Library, Embase, KoreaMed를 검색하고 최종적으로 무작위배정연구만을 근거문헌에 포함하여 RoB 2로 질을 평가하였으며, 근거수준은 GRADE에 따라 4단계로, 권고강도는 강함·약함(조건부)·연구에서만 권고·권고하지 않음·전문가의견으로 권고함 중에서 결정하고 개발위원회 70% 이상의 합의를 요건으로 하였다. 지침이 기술하는 치료 경로를 보면, 적절한 일차치료는 수술적 병기 결정 및/혹은 종양감축술과 수술 후 보조 항암화학치료로 구성되며, 종양감축술에는 일차 종양감축술과 선행 항암화학치료 이후 시행하는 종양감축술이 있다. 병기 IA 또는 IB이면서 조직분화도 1인 경우에는 수술만으로 90% 이상의 생존율을 보이므로 보조 항암화학치료 없이 경과 관찰하는 반면, 병기 II~IV인 경우에는 수술 후 taxane/carboplatin을 6~8회 투여하는 것을 원칙으로 한다. 2023년 개정에서 다룬 4개 핵심질문을 보면, 진행성 상피성 난소암 환자가 수술 후 일차 항암화학치료에 반응을 보인 경우 무진행생존율 향상을 위해 PARP 억제제 유지요법을 강하게 권고하며, 적절한 종양감축 수술이 이루어진 경우에는 생존율 향상을 위해 복강내(IP)와 정맥(IV)을 병행하는 항암화학치료를 조건부로 사용할 수 있다. 재발 시에는 일차 보조항암화학치료 종료 후 6개월을 기준으로 백금 민감성 여부를 판정하여 치료 방침을 달리하는데, 백금 민감성 재발성 난소암에서 전이가 없어 완전 절제가 가능할 것으로 예상되는 경우 무진행생존율 향상을 위해 이차종양감축술을 조건부로 권고하고, 일차치료에 bevacizumab이 포함되었던 경우에는 재발 시 무진행생존율 향상을 위해 bevacizumab 재투약을 조건부로 고려할 수 있다. 즉 난소암의 치료 경로는 수술과 항암화학치료의 순차적 조합을 기본으로 하되, 병기와 조직분화도, 종양감축 수술의 적절성, 재발 시 백금 민감성 여부와 일차치료 이력(bevacizumab 포함 여부)에 따라 유지요법과 재발치료의 내용이 분기하는 구조를 보인다. 한편 지침은 상피성 난소암이 증상과 징후가 모호하여 진단이 늦어지는 탓에 진단 시 70% 이상이 이미 복강 내 전이가 동반된 진행성 난소암(병기 3기 및 4기)이고, 일차치료 후 완전 관해에 도달한 환자의 약 80%에서 재발하며 재발 후 중앙생존기간은 2년, 5년 생존율은 2020년 기준 64.7%로 거의 향상되지 않고 있음을 기술하고 있다.
다발골수종
대한혈액학회 다발골수종연구회가 「다발골수종 진료권고안 2023」을 개발하였으며, 대한혈액학회, 대한핵의학회, 대한진단검사의학회의 공식적 지지선언을 받은 국내 최초의 다발골수종 진료권고안이다. 지침은 국내에서 아직 체계적인 진료권고안이 전무하고 국내 의료 수가 체계와 의료 자원이 국외와 달라 우리 실정에 맞는 권고안이 필요하다는 점을 개발 배경으로 밝히고 있으며, 첫 제정임을 감안하여 진단 및 치료의 모든 영역을 다루지 않고 가장 중요하게 고려되는 12가지 핵심질문에 국한하여 다룬다는 점을 명시하고 있다. 목표 대상군은 새롭게 진단된 다발골수종, 무증상 다발골수종, 재발된 다발골수종 환자이며, 목표 사용자는 다발골수종을 진료하는 의사와 수련과정 중의 전임의 또는 전공의이다. 신규개발(de novo) 방식으로 코크란 방법론에 따른 체계적 고찰을 수행하고 MEDLINE, Embase, Cochrane, KoreaMed를 검색하였으며, 근거 수준이 높지 않을 수 있음을 감안하여 연구설계에 대한 제한을 두지 않고 비교군이 없는 연구도 활용하였다. 문헌의 질은 연구설계에 따라 ROB 2.0, ROBINS-I, QUADAS-2, AXIS, AMSTAR 2로 평가하고, 근거수준은 GRADE에 따라 4단계로, 권고등급은 시행 여부(Do/Do not)와 권고 강도(Strong/Conditional)의 조합으로 제시하였다. 12개 핵심질문 중 대부분은 조건부 권고로 제시되었으나 방향은 시행 권고와 시행 반대가 혼재한다. 새로 진단된 환자의 초기 유도요법에서는 반응률 향상을 위해 3제 요법보다 4제 요법의 사용이 권고되고, 이식 비대상 환자에서는 유도요법의 지속(continuous therapy)이 권고된다. 이식 대상 환자에서는 초기 유도요법 후 12개월 이내에 조기 자가조혈모세포이식을 시행하는 것이 선호되며, 12개월 이상 지연된 이식은 권고하지 않는다. 연속 2회 자가조혈모세포이식은 1회 이식 대비 생존율 향상이 미미한 반면 독성 위험이 증가하여 일반적으로 권고하지 않되, 고위험 환자에서는 제한적으로 고려할 수 있다. 이식 후에는 무진행생존기간과 전체생존기간 개선을 위해 유지요법 시행이 권고되며, 재발 시에는 증상 발생을 기다리기보다 생화학적 재발 시점에 조기 치료를 개시하는 것이 선호되고, 사용 가능한 다른 약제가 없는 경우에는 이전에 효과가 있었던 약제의 재사용을 고려할 수 있다. 이 외에 초기 유도요법 중 감염 예방을 위한 항생제·항바이러스제 사용이 권고되며, 활동성 다발골수종 환자의 골격계 증상 예방을 위해서는 Pamidronate와 Zoledronate 투여가 강하게 권고되고 Zoledronate 대비 비열등한 Denosumab 투여도 조건부로 고려할 수 있다. 예후 예측을 위해서는 FDG PET/CT 또는 MRI 촬영이, 미세잔존질환(MRD) 평가를 위해서는 다중형광유세포분석법·차세대염기서열분석법 등 고감도 검사가 권고되며, 고위험 무증상 다발골수종 환자에서는 생존기간 연장을 위해 즉시 치료 개시가 권고된다. 즉 다발골수종의 치료 경로는 고형암과 달리 병기나 절제 가능성이 아니라 자가조혈모세포이식 대상 여부가 1차 분기점으로 작용하며, 이식 시기(12개월 기준)와 횟수(연속 이식 여부)라는 구체적 기준이 유도요법에서 이식과 유지요법을 거쳐 재발 시 재치료로 이어지는 장기적 구조 안에서 각 단계의 방향을 결정한다. 한편 지침은 다발골수종이 2021년 국내에서 2,018명의 신규환자가 발생하여 혈액암 중 림프종에 이어 두 번째로 많은 발생 빈도를 보이고 전체 암 발생 순위에서 15위, 유병 환자 수는 9,079명이라고 기술하고 있으며, 반복되는 재발로 인하여 환자와 그 가족에게 큰 부담을 주는 질환임을 명시하고 있다.
대장암
대한외과대사영양학회 ERAS위원회가 「대장암 수술 후 조기회복 프로그램(ERAS) 진료권고안」을 개발하였다. 이는 암의 진단이나 종양학적 치료 방침이 아니라 수술 전후 관리를 통해 환자의 회복을 앞당기는 것을 목적으로 하는 지침으로, ERAS 프로그램의 적용이 수술 후 환자의 빠른 회복을 가져오고 이것이 조기 퇴원과 의료 자원의 절약으로 이어진다는 점을 개발 배경으로 제시하고 있다. 지침은 기존의 ERAS Society 및 미국대장항문학회(ASCRS) 가이드라인이 25개 이상의 항목을 권고하고 있어 오히려 실제 적용에 장애가 되고, 국내는 보험 적용 문제 등으로 개별 항목의 적용이 쉽지 않다는 점을 지적하며, 우리나라 실정에 맞고 임상에서 활용하기 용이한 권고안을 제정하는 것을 일차적 목표로 삼았다고 밝히고 있다. 목표 대상군은 대장암을 가진 환자이며, 목표 사용자에 대장암을 진료하는 1·2·3차 의료기관 의사뿐 아니라 환자 및 정책전문가를 함께 포함하고 있다는 점이 다른 암종 지침과 구별된다. 신규개발 방식으로 코크란 방법론에 따른 체계적 고찰을 수행하고 MEDLINE, EMBASE, Cochrane, KoreaMed를 검색하였으며, 모든 핵심질문에서 원칙적으로 무작위배정 임상시험만을 대상으로 하되 연구 수가 제한적인 경우 성향점수매칭을 적용한 관찰연구를 보조적으로 활용하였고, 근거수준은 GRADE에 따라 4단계로 평가하였다. 총 13개 핵심질문은 수술 전·중·후 전 과정을 시간 순으로 포괄한다. 수술 전에는 사전재활과 경구영양보조제 섭취를 조건부로 권고하며, 금식 시간을 줄이기 위해 수술 2시간 전까지 경구 탄수화물 제제를 복용할 것을 제안하고, 감염 및 혈전 예방을 위해 기계적 장세척과 경구 항생제 복용을 병행하며 혈전 예방 약물 처치를 시행할 것을 권고한다. 수술 중에는 수술 후 오심·구토 예방을 위해 세로토닌 수용체 길항제 단독요법보다 덱사메타손과의 병용요법을 강하게 권고하며, 목표조절 수액요법(GDFT)은 모든 환자가 아닌 고위험군 환자에 한하여 제한적으로 고려한다. 반면 환자의 회복을 늦추고 불편감을 유발할 수 있는 배액관 삽입과 비위관 삽입은 하지 않을 것을 조건부로 제안하고 있어, GDFT나 배가로근면 차단술과 같이 선택적으로 고려되는 개입과는 방향이 상반된다. 수술 후에는 마약성 진통제 사용을 줄이기 위해 배가로근면 차단술(TAP block) 시행을 고려할 수 있으며, 수술 다음 날 도뇨관을 조기에 제거하고 지체 없이 조기 식이와 조기 보행을 시작하여 일상으로의 복귀를 앞당길 것을 권고한다. 근거 요약에서도 합병증 발생률, 재입원율, 재원 기간, 사망률을 결과지표로 설정하고 있어, 다른 암종 지침이 생존율과 무진행생존율을 중심으로 결과지표를 구성한 것과 대비된다.
림프종
대한혈액학회 림프종연구회가 「림프종 진료권고안 2024」를 개발하였으며, 혈액종양내과, 방사선종양학과, 병리과, 진단검사의학과, 핵의학과 등 여러 분야의 전문가가 참여하였다. 지침이 다루는 범위는 광범위큰B세포림프종(DLBCL) 환자의 진단 및 초치료, 재발 및 불응 시의 치료로 한정되며, 12가지 핵심질문에 해당되는 사안만을 다루고 DLBCL 외 다른 아형의 진단과 치료 방법은 다루지 않는다. 이는 림프종이 림프구의 형태학적·면역학적·유전학적 특징에 따라 매우 다양한 아형으로 분류되고 각 아형의 치료적 접근 방식이 상이하다는 점을 배경으로 한 것으로, 지침은 국내에서 매년 5,000명 이상이 새롭게 진단되어 혈액암 중 가장 높은 발생 빈도를 보이며 DLBCL이 전체 림프종의 약 40% 이상을 차지하는 가장 흔한 아형임을 기술하고 있다. 목표 사용자는 림프종 환자를 진단하고 치료하는 3차 의료기관 및 주요 2차 의료기관의 임상의사이며, 지침은 진료 참고자료 외에 임상시험 활성화와 전공의·전임의 교육자료, 건강보험심사평가원 및 국민건강보험공단의 약제급여 결정을 위한 참고자료로 활용될 것을 기대한다고 밝히고 있다. 핵심질문은 개발위원의 브레인스토밍과 외부 진료지침 검토에 더하여 환우 단체인 한국혈액암협회를 통해 얻은 질문지를 참고하여 선정하였다는 점이 특징이다. 신규개발(de novo) 방식으로 코크란 방법론에 따른 체계적 고찰을 수행하고 MEDLINE, EMBASE, Cochrane을 검색하였으며, 근거수준 평가와 권고등급 결정에는 GRADE 방법론을 적용하고, 핵심적 건강결과로 반응률·무진행생존기간·전체생존기간·독성을, 중요한 건강결과로 중추신경계 재발률·폐포자충 폐렴 발생률·골수 침범 발견율을 설정하였다. 진단 단계에서는 FDG PET-CT를 통해 골수 섭취 유무를 명확히 판단할 수 있다면 침습적인 골수검사를 생략할 수 있다. 제한 병기(stage I-II, non-bulky)에서는 기존 6주기 표준요법 대신 축약된 3~4주기의 R-CHOP(±방사선 요법)을 고려하여 치료 부담을 줄일 수 있는 반면, 6주기 R-CHOP 표준요법으로 관해를 획득한 후 추가로 시행하는 방사선요법(Consolidative RT)은 유효성 근거가 불충분하여 권고가 보류되었다. Double hit 림프종 등 고위험군(IPI 4-5)에게는 R-CHOP보다 강도 높은 치료를 고려할 수 있으나, 1차 치료 후 완전 관해에 도달한 경우 일상적으로 자가조혈모세포이식을 시행하는 것은 근거가 부족하여 권고가 보류되었으며, 고령 환자에게는 부작용을 줄이기 위해 용량을 감량한 R-CHOP 요법을 고려할 수 있다. 합병증 예방과 관련해서는 R-CHOP 치료 시 폐포자충 폐렴 예방을 위한 항생제 사용이 강하게 권고되는 반면, 중추신경계 재발 고위험군에 대한 예방적 methotrexate 투여는 독성 우려와 근거 부족으로 권고가 보류되었다. 재발·불응성 환자에서는 구제항암요법 시행 시 리툭시맙 병합을 고려할 수 있으며, 2차 이상의 치료를 받은 환자에게는 CAR T세포 치료가 권고된다. 즉 림프종의 치료 경로는 병기와 함께 위험군 분류, 고령 및 취약 여부, 재발·불응 여부가 치료 강도를 결정하는 구조를 보이는 한편, 이론적으로 이득이 예상되는 개입(1차 완전관해 후 자가조혈모세포이식, CNS 예방적 MTX)이라도 직접 비교 근거가 부족하거나 독성 위험이 확인된 경우에는 권고를 보류하는 신중한 태도를 취하고 있다.
복막암
대한복막암학회가 「복막암의 진단과 치료(관리, 예방 등) 2023」을 개발하였으며, 대한부인종양학회, 대한대장항문학회의 공식적 지지선언과 대한위암학회의 부분 지지를 받았다. 여기서 복막암은 독립된 원발 암종이 아니라 위암, 대장암, 부인암(난소암, 난관암 등)의 복막 전이가 일어난 상태를 의미하며, 지침의 적용 범위도 복막 전이가 있는 부인암(난소암, 자궁내막암, 자궁경부암 포함), 대장암(복막가성점액종 포함), 위암 환자로 설정되어 있어 원발 장기가 아닌 전이 양상을 기준으로 대상군이 정의된다는 점에서 다른 암종 지침과 구별된다. 지침은 복막암이 복막 전이라는 공통된 특징으로 인해 대부분 진행암의 형태로 진단되어 불량한 예후를 보이고, 재발률과 사망률이 높은 난치암에 해당하며, 적절한 치료를 받지 못한 경우 중앙 생존값이 1년 미만으로 보고된다는 점을 배경으로 제시한다. 또한 표준화된 국내 복막암 진료지침의 부재로 의료기관들이 각 기관에서 도입한 서로 다른 치료 방식(고식적 종양감축술, 항암화학요법, 복강내 항암화학요법, 온열항암화학요법 등)에 따라 환자를 진료하고 있고 진단 시에도 각기 다른 도구를 사용하고 있다는 점을 개발 필요성으로 명시하고 있다. 목표 사용자는 국내 2·3차 의료기관에 근무하는 전문의이며, 신규개발(de novo) 방식으로 코크란 방법론에 따른 체계적 고찰을 수행하고 MEDLINE, EMBASE, Cochrane, KoreaMed, KMbase를 대상으로 2000년 1월부터 2024년 12월까지의 문헌을 검색하였다. 핵심적 건강결과로 무병생존율과 전체생존율을(상대중요도 각 9), 중요한 건강결과로 삶의 질과 치료 관련 합병증 발생률을(상대중요도 각 6) 설정하였고, 근거수준 평가와 권고등급 결정에는 GRADE 체계를 기본으로 하되 국내 임상연구 특성을 반영하여 설계 기반 출발점을 수정하여 적용하였다. 총 9개 핵심질문은 원발 암종별로 구성된다. 백금 민감성 재발성 난소암·난관암·복막암 환자 중 완전 절제가 가능한 경우에는 이차종양감축술 후 백금기반 항암화학요법을 시행하는 것이 항암화학요법 단독보다 무진행생존율을 향상시키므로 조건부로 권고하며, 일차성 진행성 난소암·난관암·복막암에서는 생존율 향상과 위해 최소화를 목표로 일차종양감축술(PDS) 대비 선행항암화학요법 후 간격종양감축술(NACT & IDS)을 임상적 판단에 따라 선택할 수 있고, 간격종양감축술 시행 시 복강내온열화학요법(HIPEC)의 추가는 일부 생존율 향상에 기여할 수 있어 임상적 판단에 따라 조건부로 선택적 시행이 가능하다. 위암의 복막전이에 대해서는 표준 전신항암화학요법에 복강내 항암치료(HIPEC, PIPAC 등)를 병합하는 것과 수술적 치료(종양감축술 또는 전환수술)를 시행하는 것 모두 아직 연구단계의 시도로서 근거수준이 매우 낮아 임상연구에서만 시행하도록 권고하고 있으며, 임상적으로 복막전이가 의심되나 CT·PET-CT만으로 진단이 불충분한 경우에는 진단적 복강경을 시행해야 하되 전신마취·수술 위험도가 높은 경우에는 임상의의 판단하에 영상 결과에 준해 치료할 수 있다. 대장암의 복막 전이에서는 복막 전이 정도가 PCI score 17점 이하인 경우에 한해 종양감축술과 HIPEC의 시행을 조건부로 권고하며, 종양감축술의 절제 완결성이 완전 또는 거의 완전 절제(R1, CC-0/1)에 도달한 경우에 HIPEC의 생존율 향상 효과를 기대할 수 있다. 충수 기원 복막가성점액종에서는 종양감축술 및 HIPEC이 전신항암치료보다 생존율 향상에 도움이 되어 조건부로 권고된다. 즉 복막암의 치료 경로는 원발 암종과 복막 전이의 범위, 완전 절제 가능성에 따라 분기하며, 위암 복막전이에 대한 개입은 근거수준이 매우 낮아 임상연구 틀 안에서만 시행이 권고되는 반면 대장암·부인암·복막가성점액종의 복막전이에는 구체적인 수치 기준(PCI 17점, 절제 완결성 R1/CC-0/1)에 따라 일반 진료에서도 조건부로 시행할 수 있는 등, 동일 지침 내에서도 원발 암종별로 권고의 강도와 임상 적용 범위에 큰 차이가 나타난다.
소아간모세포종
대한소아혈액종양학회가 「소아간모세포종의 진단과 치료 2023」을 개발하였으며, 대한소아외과학회, 대한소아영상의학회, 대한병리학회의 공식적 지지선언을 받았다. 지침이 다루는 범위는 소아간모세포종의 영상의학적 진단방법, 병리학적 진단방법, 항암화학치료요법 및 수술적 치료이며, 목표 대상군은 간모세포종을 진단받은 0세~19세 사이의 환자, 목표 사용자는 소아간모세포종을 진단하고 치료하는 1·2·3차 의료기관 의사로 설정되어 있다. 지침은 소아간모세포종이 인구 10만 명당 1.5명의 발생률을 보이는 드문 질환이지만 5세 미만 소아에서 발생하는 간종양 중 가장 흔한 질환이며, 영상검사 소견을 바탕으로 한 위험군 분류에 따라 항암요법과 수술적 절제를 시행하는 다학제적 치료전략으로 생존율이 80% 이상 상승하였으나, 미국·유럽·일본 연구그룹별로 사용하는 항암치료약제와 수술 시기 등 세부 내용에 차이가 있어 아직 전 세계적으로 표준화된 진료방침은 없는 상태임을 개발 배경으로 밝히고 있다. 신규개발(de novo) 방식으로 코크란 방법론에 따른 체계적 고찰을 수행하고 MEDLINE, EMBASE, Cochrane, KoreaMed를 검색하였으며, 근거 수준이 높지 않음을 감안하여 연구설계에 제한을 두지 않고 비교군이 없는 연구도 활용하였다. 문헌의 질은 ROB 1.0과 RoBANS 2.0으로 평가하고, 근거수준은 GRADE에 따라 산정하였다. 핵심적 건강결과로는 생존율, 무사건 생존율, 재발 발생률, 반응률, PRETEXT staging을, 중요한 건강결과로는 치료 관련 사망률, 청력 손상·신기능 장애·간기능 장애·심장독성 등 치료에 따른 유해사건, 출혈·간동맥 혈전증·담관 손상·생착 실패 등 수술 관련 합병증, 삶의 질을 설정하였다는 점에서 성인 암종 지침과 달리 장기적 후유증과 합병증이 결과지표에 비중 있게 포함되어 있다. 총 7개 핵심질문을 보면, 진단 시 PRETEXT 병기 설정을 위해 복부 CT와 간 MRI를 모두 임상적으로 유용하게 활용할 수 있으며, 표준위험군 환자에게는 심독성 등의 부작용을 고려하여 독소루비신을 포함하지 않은 시스플라틴 기반 항암화학요법을 권고한다. 진단 시 종양의 완전 절제가 가능한 경우에는 불필요한 항암치료 노출을 줄이기 위해 항암치료 없이 수술적 절제를 먼저 시행하는 것을 고려할 수 있으며, 항암화학치료 후에도 폐 전이 병소가 남아있는 경우에는 생존율 향상을 위해 적극적인 외과적 폐 전이 절제술을 고려할 수 있다. 표준위험군에서 시스플라틴 투여 시 발생하는 이독성을 줄이기 위해서는 sodium thiosulfate의 병용 투여를 고려할 수 있다. 조직학적 아형에 따라 예후가 다르게 나타나는데, 분화 좋은 태아상피형은 예후가 좋은 반면 다형상피형 등은 예후가 나쁘며, 특히 소세포미분화형은 간모세포종이 아닌 다른 악성 종양일 가능성이 높아 정확한 감별 진단 후 치료 방침을 정해야 한다. 즉 소아간모세포종의 치료 경로는 치료 전 영상소견에 근거한 PRETEXT staging과 위험군 분류, 완전절제 가능 여부, 조직학적 아형이 주된 결정 변수로 작용하며, 표준위험군에서는 심독성·이독성 등 장기 후유증을 최소화하는 방향으로, 완전절제가 가능한 경우에는 항암노출을 최소화하는 방향으로 치료 강도를 조정하는 구조를 취한다. 다만 7개 핵심질문 중 다수의 근거수준이 매우 낮음으로 평가되어, 소세포미분화형의 감별 진단에 관한 권고(근거수준 높음, 권고등급 A)를 제외하면 대부분 권고등급 B에 해당한다.
수모세포종
대한소아뇌종양학회가 「수모세포종의 진단과 치료 2023」을 개발하였으며, 신경외과, 소아청소년과, 영상의학과, 방사선종양학과, 병리과, 핵의학과를 포함하는 다학제 개발위원회가 참여하였다. 지침이 다루는 범위는 수모세포종을 진단받은 소아 환자를 대상으로 한 수술, 방사선치료, 항암화학요법, 조혈모세포이식이며, 결과지표로 생존율·재발률·후유증 등 치료 결과를 설정하고, 목표 대상군은 만 20세 미만의 소아 환자로 한정하였다. 지침은 수모세포종이 소아 뇌종양에서 흔한 암 중 하나로 치료 성적이 향상되었으나 아형 분류가 복잡해지고 항암화학요법 및 방사선치료 기법이 다양해진 반면 국제적으로 정립된 가이드라인은 없는 상태로 축적된 임상결과와 경험에 기반하여 치료하고 있다는 점을 개발 배경으로 제시한다. 신규개발(de novo) 방식으로 Medline, EMBASE, Cochrane, KoreaMed, KMbase를 검색하고 연구설계에 따라 ROB 2.0, ROBINS-I, QUADAS-2, AMSTAR 2, AGREE 2로 문헌의 질을 평가하였으며, 근거수준은 GRADE를 기반으로 결정하였다. 총 9개 핵심질문을 보면, 수모세포종은 단순 조직학적 분류를 넘어 2021년 WHO 기준에 따라 WNT·SHH·Group 3·Group 4의 4개 분자병리학적 아형을 포함하여 진단할 것을 전문가 합의로 권고하는데, 이는 정확한 예후 예측과 맞춤형 치료 방침 결정에 필수적이다. 연수막 전이를 정확히 확인하기 위해서는 요추 천자를 통한 뇌척수액 세포병리검사(전문가 합의 권고)와 척추 자기공명영상(조건부 권고)을 각각의 근거 수준에서 모두 시행할 것을 권고한다. 수술적 절제는 생존율 향상을 위해 잔여 종양이 1.5cm² 미만이 되는 거의 완전 절제(near total resection) 이상을 시행할 것을 조건부로 권고하되, 뇌간 등 주요 구조물과의 유착이 심하여 신경학적 손상 위험이 큰 경우에는 무리한 완전 절제(gross total resection)를 조건부로 반대한다. 표준위험군에서는 방사선으로 인한 인지기능 저하 등 후유증을 최소화하기 위해 전체 후두와(entire posterior fossa) 대신 종양 발생 부위에 국한된 국소 조사(involved-field radiation therapy)를 시행하고, 뇌척수 방사선 조사 선량도 기존 36Gy 대신 감량된 23.4Gy로 시행할 것을 각각 조건부로 권고한다. 영아 환자에서는 예후 아형에 따라 치료 강도가 상반되게 결정되는데, 예후가 좋은 특정 아형(DNMB/MBEN, 전이 및 잔여 종양 없음)에서는 치명적 부작용 위험이 큰 고용량 항암화학요법 및 자가조혈모세포이식(HDC/ASCT)을 조건부로 반대하고 일반 항암치료를 시행하는 반면, 그 외의 영아 환자에서는 생존율 향상을 위해 HDC/ASCT를 조건부로 권고한다. 즉 수모세포종의 치료 경로는 병기와 함께 분자병리학적 아형과 위험군 분류가 치료 방법과 치료제의 종류 및 강도를 결정하는 구조를 취하며, 지침도 최근 임상시험들이 저위험군·표준위험군·고위험군·최고위험군으로 분류한 계층화된 치료를 시도하고 있음을 기술하고 있다. 특히 뇌척수방사선조사(CSI)가 치료의 근간이 되는 효과적인 방법이지만 어린 연령의 소아에게 신경인지기능 저하 및 내분비계 합병증을 초래하는 것으로 보고되어, 방사선 조사 범위와 선량을 감량하거나 영아 예후 양호군에서 HDC/ASCT를 배제하는 등 치료 효과와 장기 후유증 사이의 균형이 권고 결정의 핵심 고려사항으로 작용한다.
자궁경부암
대한부인종양학회가 「자궁경부암 진료권고안 2023: 치료」를 개발하였으며, 대한종양내과학회와 대한방사선종양학회의 공식적 지지선언을 받았다. 병리조직학적 분류는 2020년 개정 WHO 분류를, 병기는 2018년 개정 FIGO 병기 분류 체계를 사용하며, 지침은 국소진행성 자궁경부암을 자궁경부와 그 주위에 국한되어 진행되었으나 원격 전이가 없어 1차 치료로 수술적 절제보다 동시항암화학방사선치료(CCRT)가 적합한 경우(일반적으로 2018 FIGO stage IB2-IVA)로, 재발성 자궁경부암을 1차 치료 후 국소 또는 원격 장기에 재발한 경우로, 전이성 자궁경부암을 진단 당시 대동맥림프절 전이 또는 원격 전이가 있는 경우로 각각 정의하고 있다. 지침의 목적은 자궁경부암의 체계적인 진단과 일차치료로서의 수술·항암화학요법·방사선치료·면역치료의 적응증을 확립하고 재발암에 대한 표준요법 및 추적관찰 지침을 제공하는 것이며, 목표 대상군은 자궁경부암을 처음 진단받았거나 재발을 진단받은 환자 집단, 목표 사용자는 3차 이상 상급종합병원의 부인암 분과전문의와 치료 후 경과관찰을 담당하는 의료기관의 주치의이다. 지침이 기술하는 치료 경로를 보면, 초기 자궁경부암에서는 임상적 병기결정 후 수술 또는 방사선치료를 시행하되 병기 IA1에서는 원추절제술 또는 단순 자궁절제술을, IA2에서는 광범위 자궁절제술과 골반 림프절절제술을, IB1-2 또는 IIA1에서는 광범위 자궁절제술과 골반 림프절절제술을 시행하며, 임신을 원하는 환자에서는 광범위 자궁경부절제술을 고려할 수 있도록 하여 가임력 보존 여부가 수술 방법의 선택에 반영된다. 수술 후에는 절제면 양성·림프절 전이·자궁방 침윤 등 고위험인자가 있는 경우 CCRT를, 종양 크기·깊은 경부실질 침윤·림프혈관강 침윤 등 중등도 위험인자가 2개 이상인 경우 골반 방사선조사를 시행하도록 하여 병리 소견에 따라 보조치료가 추가된다. 국소진행성 자궁경부암에서는 cisplatin 기반 CCRT가 일차치료이고, 병기 IVB에서는 전신요법을 시행하며, 재발 시에는 이전 방사선치료 여부에 따라 CCRT 또는 골반 장기 적출술을 선택하고 골반외 재발에는 항암화학요법이나 지지 요법을 시행한다. 2023년 개정에서 다룬 5개 핵심질문을 보면, 지속성·재발성·전이성 환자의 1차 치료 시에는 기존 항암화학요법(±Bevacizumab)에 면역관문억제제 Pembrolizumab을 추가 투여할 것을 강하게 권고하며, 1차 항암화학치료에 실패한 재발성·전이성 환자의 2차 치료로는 면역관문억제제 Cemiplimab 등을 단독으로 조건부 사용할 수 있다. 초기 자궁경부암의 광범위 자궁절제술 시에는 개복 수술 대비 생존율이 낮은 것으로 확인된 최소침습수술(복강경·로봇)을 시행하지 않을 것을 권고하며, 국소진행성 자궁경부암에서 CCRT 후 추가로 시행하는 보조 항암화학요법이나 면역관문억제제 투여는 생존율 향상 이득이 없어 권고하지 않는다. 반면 수술 시 림프계 합병증을 줄이기 위해서는 기존의 골반 림프절 절제술 대신 감시 림프절 탐색술을 선택적으로 시행할 수 있다. 즉 자궁경부암의 치료 경로는 병기, 수술 후 병리학적 위험인자, 가임력 보존 희망 여부, 재발 부위와 이전 방사선치료 이력에 따라 다단계로 분기하는 구조를 보이며, 최근 개정에서는 면역관문억제제의 병기·치료 단계별 도입(1차 병용, 2차 단독)과 함께 이득이 확인되지 않은 개입(최소침습 수술, CCRT 후 보조치료)에 대한 명시적 비권고가 함께 이루어지고 있다. 한편 지침은 추적관찰을 처음 2년간 3~4개월 간격, 다음 3년 동안 매 6개월, 그 이후 매년 시행하는 것을 원칙으로 제시하고, 방사선치료 전체 과정을 8주 이내에 마치는 것이 권장되며 치료 시작 후 지연하거나 나누어 치료하는 것은 피해야 한다고 기술하고 있다.
자궁체부암
대한부인종양학회가 「자궁체부암 진단과 치료 2023」을 개발하였으며, 대한종양내과학회와 대한방사선종양학회의 공식적 지지선언을 받았다. 병리조직학적 분류는 2020년 개정 WHO 분류를, 병기는 2009년 개정 FIGO 병기 분류 체계를 기준으로 하며, 지침은 조기 자궁내막암을 자궁에 국한되거나 자궁경부를 침범한 병기 I·II로, 진행성 자궁내막암을 2009 FIGO stage III-IVb로, 저위험군 자궁내막암을 저등급의 자궁내막에 국한되어 있거나 얕은 자궁근층 침윤을 보이는 제1병기 자궁내막양암으로 각각 정의하고 있다. 지침의 목적은 자궁체부암의 체계적인 진단과 일차치료로서의 수술·항암화학요법·방사선치료·면역치료의 적응증을 확립하고 재발암에 대한 표준요법 및 추적관찰 지침을 제공하는 것이며, 목표 대상군은 자궁체부암을 처음 진단받았거나 재발을 진단받은 환자 집단, 목표 사용자는 3차 이상 상급종합병원의 부인암 전문의와 치료 후 경과관찰을 담당하는 의료기관의 주치의이다. 지침이 기술하는 치료 경로를 보면, 조기 자궁내막암의 치료는 수술에 의한 자궁절제와 수술 후 재발위험인자에 따른 보조적 방사선치료가 주가 되며, 병기 결정을 위한 표준적 수술 방법은 전자궁절제술, 양측난관난소절제술, 골반·대동맥 림프절절제술, 골반 및 복부 세척 세포검사를 포함한다. 다만 고령, 비만, 당뇨병, 고혈압 등 기저질환으로 수술적 치료의 적응증이 되지 않는 경우에는 일차적 치료로 방사선치료를 시행하고, 난소보존을 원하는 45세 이하 여성에서 종양이 자궁체부에 국한되고 골반 내 전이소견이 없다면 선택적으로 난소보존을 고려할 수 있으며, 병변이 자궁내막에 국한되고 분화도 1인 자궁내막양암에서 환자가 강력히 임신을 원할 때는 자궁절제술을 시행하지 않고 프로제스틴 기반의 호르몬치료를 선택적으로 시행할 수 있도록 하여 연령과 가임력 보존 희망 여부가 치료 방법의 선택에 반영된다. 2023년 개정에서 다룬 6개 핵심질문을 보면, 백금계 항암제 치료에 실패한 진행성·재발성 자궁내막암 환자에게는 Pembrolizumab과 Lenvatinib의 병용요법 또는 Dostarlimab 등 면역관문억제제 기반 치료를 강하게 권고하며, 진행성 또는 재발성 자궁내막암의 초기(1차) 치료로도 기존 백금 기반 항암화학요법에 Pembrolizumab이나 Dostarlimab 등 면역관문억제제를 병합 투여할 것을 강하게 권고한다. HER2/neu 양성인 진행성 또는 재발성 장액성 자궁내막암 환자에게는 기존 항암화학요법에 표적치료제 Trastuzumab을 추가할 것을 강하게 권고한다. 저위험군 자궁내막암의 병기 설정 수술에서는 골반 림프절 절제술 생략이 재발률에 차이를 보이지 않아, 수술 합병증을 줄이기 위해 생략할 수 있으며, 조기 자궁내막암 수술에서는 광범위한 림프절 절제술 대신 감시림프절탐색술을 시행하여 림프부종 등 수술 관련 합병증을 줄이는 것이 권고된다. 진행성(3기, 4A기) 자궁내막암 환자의 수술 후 보조치료로는 항암방사선 병합요법 또는 항암화학요법 단독을 환자의 상태에 맞추어 선택적으로 시행할 수 있다. 즉 자궁체부암의 치료 경로는 병기와 조직학적 등급·아형, 수술 가능 여부, 가임력 및 난소 보존 희망 여부에 더해 HER2/neu 등 분자표지자 상태에 따라 분기하는 구조를 보이며, 진행성·재발성 단계에서는 면역관문억제제 기반 치료가 1차·2차 치료 모두에서 강한 권고로 자리잡은 반면 조기·저위험 단계에서는 수술 관련 합병증을 줄이는 방향의 절제 범위 축소가 권고의 축을 이룬다. 한편 지침은 추적관찰을 첫 2년 동안 3~6개월 간격, 그 이후 6개월 또는 1년에 한 번 시행하도록 제시하고, 전체 자궁내막암의 약 5%가 유전성 변이에 의해 발생하며 산발성 암보다 10~20년 일찍 발병하므로 모든 자궁내막암 환자에서 Lynch 증후군 등 유전성 소인에 대한 선별검사를 고려해야 한다고 기술하고 있다.
전이신장암
대한비뇨기종양학회(KUOS)가 「전이신장암의 진단과 치료(관리, 예방 등) 2023」을 개발하였으며, 대한비뇨의학회와 대한비뇨기내시경로봇학회의 공식적 지지선언을 받았다. 지침의 적용 대상은 신종양으로 인한 난치성 혈뇨·옆구리 통증 등의 증상이 있으면서 수술에 부적합한 신세포암 환자 및 전이신장암 성인 환자이며 소아 환자는 제외되었고, 목표 사용자는 혈관색전술, 전이병소절제술 또는 표적치료가 가능한 3차 병원의 비뇨의학과 전문의 및 종양내과 전문의이다. 지침은 신세포암 환자의 약 25%가 진단 당시 전이가 동반되어 있고 전이신장암이 전체 신장암의 20~30%를 차지하며 치료방법이 제한적이고 나쁜 예후를 보인다는 점, 신세포암은 방사선에 대한 민감도가 낮아 방사선치료에 잘 반응하지 않는다는 점을 배경으로 제시한다. 개발 과정에서는 운영위원회, 개발위원회, 내부검토위원회, 외부검토위원회가 역할을 분담하여 내부검토위원회가 체계적 문헌고찰 프로토콜 작성부터 메타분석과 GRADE 근거요약표 작성까지를 담당하고, 개발위원회가 환자의 가치와 선호도·자원 등을 명시적으로 고려하여 GRADE 방법론에 따라 권고를 도출하였다. 문헌 검색은 MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, Scopus, Web of Science 등 주요 국외 데이터베이스와 KoreaMed, KMBASE를 대상으로 하고 ClinicalTrials.gov 및 WHO 임상시험등록 플랫폼을 추가로 활용하였으며, RoBANS와 Cochrane risk of bias tool로 비뚤림 위험을 평가하고 변량효과모형을 사용해 메타분석을 수행하였다. 초기 5문항으로 선정된 핵심질문은 개발회의를 거쳐 최종 2문항으로 결정되었는데, 혈뇨·옆구리 통증 등 난치성 증상이 있고 수술에 부적합한 신세포암 환자에게는 단순 경과관찰보다 증상 조절과 삶의 질 개선을 위해 혈관색전술 시행이 근거수준은 매우 낮으나 약한 권고로 제안되었고, 소수전이성 신장암 환자에서 완전전이병소 절제술과 표적치료(TKI 등) 요법의 병행은 완전전이병소 절제술 단독에 비해 무진행생존과 전체생존의 유의한 개선 없이 부작용 증가만 크다는 이유로 근거수준 낮음에도 강한 권고로 시행하지 않을 것을 권고하였다. 즉 전이신장암 영역의 권고는 병기별 치료 알고리즘 전반이 아니라 수술 부적합 환자의 증상 완화와 소수전이 환자의 수술 후 전신치료 추가 여부라는 두 개의 특정 쟁점에 한정되어 있으며, 두 권고 모두 삶의 질을 핵심 건강결과로 설정하였으나 이를 조사한 연구가 없어 평가하지 못하였다는 한계가 명시되어 있다. 아울러 지침은 국내에서 신세포암에 대한 혈관색전술에 국민건강보험이 적용되어 비용이 15만~25만원 수준이며 대부분의 국내 대학병원이 인터벤션실을 보유하고 있어 실행상 장애요인이 없을 것으로 판단된다고 기술하고, 개발위원회가 비뇨의학과 전문의와 방법론 전문가로만 구성되어 환자가 패널에 포함되지 않았다는 점을 한계로 밝히고 있다.
직장암
대한대장항문학회가 대한방사선종양학회, 대한병리학회, 대한복부영상의학회, 대한소화기내시경학회, 대한종양내과학회와 함께 구성한 다학제 위원회를 통해 「직장암 다학제 진료권고안 v2.0」을 개발하였으며, 2021년 발간된 v1.0의 개정판이다. 권고안이 다루는 범위는 직장암의 영상의학적 진단, 내시경, 수술, 항암치료, 방사선치료 및 그 외 직장암 진료와 관련된 진료 행위이고, 결과지표로 민감도·특이도·양성예측률·음성예측률과 함께 생존율, 재발률, 치료 반응률, 합병증 발생률을 설정하였다. 목표 대상군은 조직학적으로 직장암으로 진단된 성인 환자로 병기 0기부터 IV기까지 모든 병기를 포함하되, 직장 신경내분비종양·육종·림프종 등 비선암 조직형, 소아·청소년 환자, 동반 질환으로 표준 치료 적용이 현저히 제한되는 경우, 완화 목적의 대증 치료만 시행하는 말기 환자는 주요 적용 범위에서 제외된다. 목표 사용자는 2·3차 의료기관에서 다학제 진료에 참여하는 의료진이며, 영향을 받는 대상 독자로 암 진료 정책 수립 관여자, 건강보험 및 급여 결정 관련 기관, 진료 질 관리 담당자, 환자 및 보호자를 함께 명시하고 있다. 기존 진료지침의 수용개작(adaptation)과 신규개발(de novo)을 병행하고 코크란 방법론에 따른 체계적 고찰을 수행하였으며, MEDLINE, EMBASE, Cochrane, KoreaMed를 2024년 10월 검색하고 연구설계에 따라 ROB 2.0, ROBINS-I, QUADAS-2, QUADAS-C, AMSTAR 2로 문헌의 질을 평가한 뒤 GRADE에 따라 근거수준을 결정하였다. 핵심질문은 전체선행요법(TNT), 관찰 및 대기 전략(Watch-and-wait), 국소절제술 후 추가 수술 여부 등 최근 임상적 관심이 증가한 주제와 기존 지침에서 권고의 근거 수준과 임상 현실 간 괴리가 지적된 영역을 격차로 확인하여 도출되었으며, 총 13개로 구성된다. 수술 전 항암방사선요법 후 병리학적 완전 관해 여부를 평가할 때는 MRI 검사를 포함할 것을 조건부로 권고하며, 이를 통해 임상적 완전 관해가 확인된 환자에서는 수술 대신 정밀 관찰을 통해 항문을 보존하는 관찰 및 대기 전략 시행을 조건부로 고려하도록 하여, 완전관해 평가와 비수술적 관리 전략이 하나의 흐름으로 연계된다. 조기 결장직장암이 의심되는 경우 내시경 절제 전 색소·가상색소·초음파내시경을 통해 병변의 침윤 깊이를 평가할 것을 권고하며(민감도 기준 근거수준 낮음, 특이도 기준 중등도, 강한 권고), 점막하층까지 침윤한 직장암의 내시경 절제는 환자의 상태와 선호도를 고려해 조건부로 선택적으로 사용할 수 있다. 국소 진행성 직장암에서 수술 전 방사선치료 방식을 결정할 때는 생존율·국소재발률·만성 합병증을 고려하면 장기 항암방사선요법(LCRT), 단기 방사선치료 후 즉시 수술, 단기 방사선치료 후 지연 수술 사이에 선호되는 방식이 없어 상황에 따라 선택할 수 있으나, 병리학적 완전 관해율을 기준으로 볼 때 단기 방사선치료 후 즉시 수술은 권고하지 않는다. 반면 수술 가능한 국소 진행성 상부 직장암에서는 수술 전 항암방사선요법의 시행을 권장하지 않는다. 방사선치료 후 전직장간막절제술 시행까지의 기간은 병리적 완전 관해율의 증가를 목적으로 한다면 8주 이상으로 할 수 있으나, 장기 생존율을 포함한 종양학적 결과에는 차이가 없다. 국소 진행성 직장암에서는 기존의 수술 전 항암방사선요법(LCRT) 대비 병리학적 완전 관해율과 무병·전체 생존율을 향상시키기 위해 방사선치료와 전신 항암화학요법을 수술 전에 모두 병행하는 전체선행요법(TNT)을 적용할 것을 조건부로 권고하며, MSI-H 또는 dMMR 등 특정 유전자 변이가 있는 국소 진행성 직장암 환자에서는 높은 완전 관해율을 근거로 면역항암치료를 치료 전략의 하나로 조건부 고려할 수 있다. 수술 전 항암방사선요법 후 전직장간막절제술을 시행할 때 골반측부림프절절제술은 골반측부림프절 전이 고위험군에 한하여 조건부로 권고된다. 수술 기법에서는 경항문 전직장간막절제술(TaTME)이 복부 접근법(Abd-TME)과 함께 종양학적으로 대등한 선택지로 고려될 수 있으며(선호 없음), 수술 전 치료 후 국소 절제술 결과가 ypT0-1인 경우에는 추가적인 전직장간막절제술을 시행하지 않을 수 있다(조건부). 수술 후 보조항암치료와 관련해서는, 수술 전 항암방사선요법 및 절제술 후 병기가 0~1기인 경우에는 보조항암치료의 이득이 명확하지 않은 반면, 병기가 2~3기인 경우에는 fluoropyrimidine 단독요법보다 oxaliplatin 기반 병합요법의 보조항암치료를 조건부로 권고한다. 즉 직장암의 치료 경로는 병기와 침윤 깊이, 원발 부위(상부·중하부), 수술 전 치료에 대한 반응(임상적·병리학적 관해 여부), 골반측부림프절 전이 위험도, MSI-H/dMMR 등 분자표지자 상태에 따라 다중으로 분기하며, 특히 수술 전 치료 반응이 좋은 경우 MRI 기반 정밀 평가를 전제로 수술 자체를 생략(watch-and-wait)하거나 절제 범위를 축소(TME 생략)하는 방향으로, 상부 직장암에서는 오히려 수술 전 방사선치료 자체를 생략하는 방향으로 치료 강도가 조정된다는 점이 두드러진다. 한편 지침은 2기·3기 국소 진행성 직장암의 경우 수술 후에도 20~35%에서 재발 또는 원격 전이가 발생하며, 2024년부터 국내에서 전체선행요법이 건강보험 급여 항목으로 적용되기 시작하면서 임상 현장에서 활발히 도입되고 있다는 점을 기술하고 있다.
폐암
대한폐암학회가 「폐암의 진단과 치료 2023(폐암 진료지침 3판)」을 개발하였으며, 대한결핵및호흡기학회, 대한암학회, 대한흉부외과학회, 대한방사선종양학회, 대한영상의학회, 대한핵의학회의 공식적 지지선언을 받았다. 지침이 다루는 범위는 폐암으로 진단되었거나 의심되는 환자를 대상으로 한 폐암의 진단, 치료, 치료 후 경과관찰이며, 결과지표로 폐암의 진단율과 5년 생존율, 무병생존율을 설정하고, 2·3차 병원과 대학병원, 암전문병원을 사용 의료환경으로 상정하였다. 목표 대상군의 특성으로는 만성폐쇄성폐질환, 간질성폐질환 등 호흡기질환의 동반과 함께 흡연자·분진 피폭자라는 사회적 특성을 명시하고 있어, 직업적·환경적 노출 이력이 대상군 정의에 반영되어 있다는 점이 다른 암종 지침과 구별된다. 근거 검색은 Medline, Embase, Cochrane CENTRAL, KoreaMed 및 KMbase를 대상으로 하였고, 근거수준은 GRADE에 따라 4단계로, 권고등급은 A(강하게 시행 권고), B(조건부 시행 권고), C(조건부 시행 반대), D(시행 반대), I(권고 보류) 및 전문가 합의 권고로 구분하여 GRADE 근거기반 의사결정틀(Evidence to Decision framework)에 따라 결정하였다. 핵심적 건강결과는 5년 생존율, 중요한 건강결과는 5년 무병생존율로 설정하였다. 2023년 개정에서 다룬 6개 핵심질문은 모두 조건부 권고로 제시되었으며, 그 방향은 시행 권고와 시행 반대가 혼재한다. 제한병기 소세포폐암에서 1일 1회 동시항암화학방사선요법을 시행받는 환자에게는 급성 부작용 예방을 고려하여 항암치료 3주기 이후에 시행하는 지연방사선치료를 권고하는 반면, 비흡연 진행병기 비소세포폐암 환자에게 백금기반 항암화학요법 대신 면역관문억제제 단독치료를 시행하는 것은 권고하지 않는다. 면역관문억제제 치료에 반응을 보인 전이성 비소세포폐암 환자에서는 조기 중단보다 2년간의 유지치료를 권고하며, 확장병기 소세포폐암 환자에게 뇌전이 예방을 위한 예방적 전뇌 방사선치료는 전체 생존기간 연장을 입증하지 못하여 권고하지 않는다. N2 전이가 확인된 병리학적 3기 비소세포폐암에서 근치적 절제 및 보조 항암요법 완료 후 추가 보조 방사선치료는 일반적으로 권고되지 않되, 면역·표적치료제를 사용할 수 없거나 다발성 N2 림프절 전이가 있는 고위험군에서만 제한적으로 고려할 수 있다. 제1병기 비소세포폐암에서는 폐기능이 저하되어 있거나 폐엽절제술의 고위험에 해당하는 환자 중 종양 크기가 2cm 이하인 말단부 병변에 한해 폐엽절제술 대신 폐분엽절제술을 고려할 수 있다. 즉 폐암의 치료 경로는 소세포폐암과 비소세포폐암이라는 조직학적 구분을 1차 분기점으로 하여 병기(제한병기·확장병기, 병리학적 3기, 제1병기, 전이성)에 따라 치료 방침이 갈리며, 흡연력이나 폐기능·동반질환·전이 림프절 개수 등 환자 요인이 수술 범위·방사선치료 추가 여부·면역치료 지속기간을 결정하는 구조를 보인다. 특히 면역관문억제제 유지치료의 2년이라는 구체적 기간 설정과 지연방사선치료의 항암 3주기 이후 시행이라는 시점 지정은, 폐암의 근로활동불가기간이 병기뿐 아니라 치료 프로토콜의 표준화된 기간 설정에 따라서도 좌우될 수 있음을 시사한다. 한편 지침은 2020년 암발생 통계 기준 폐암이 28,949명으로 갑상선암에 이어 두 번째로 많이 발생하였고, 암 사망자 중에서는 18,673명으로 가장 많아 2위인 간암(10,565명)에 비해 압도적으로 많다는 점을 배경으로 제시하면서, 분자생물학적 진단과 이에 기반한 표적치료·면역치료의 발전을 최근의 주요 변화로 기술하고 있다.
후두암
대한두경부외과학회가 「후두암의 수술적 치료 2023」을 개발하였으며, 이비인후과를 중심으로 방사선종양학과, 종양내과, 영상의학과, 핵의학과 위원이 참여하였고 2016년 발표된 「후두암의 수술적 치료에 대한 가이드라인」을 잇는 지침이다. 지침이 다루는 범위는 후두암을 진단받은 환자를 대상으로 한 진단과 수술·방사선·항암을 포함한 치료이며, 결과지표로 사망·재발과 함께 치료 합병증 및 삶의 질을 설정하고, 목표 대상군은 병기 1~4기의 후두암 환자, 사용 의료환경은 1·2·3차 의료기관의 외래·입원·응급실을 포괄한다. 신규개발(de novo) 방식으로 Medline, EMBASE, Cochrane, KoreaMed를 검색하고 AMSTAR 2와 RoBANS 2로 문헌의 질을 평가하였으며, 근거수준은 GRADE로, 권고강도는 GRADE 근거기반 의사결정틀(EtD framework)을 사용하여 결정하였다. 총 7개 핵심질문 중 조기 후두암(T1/T2, KQ1)의 치료와 국소 재발 후두암(rT3/rT4, KQ6)의 구제치료 선택은 강한 권고로 제시된 반면, 나머지 5개 핵심질문은 대부분 조건부 권고로 제시되어 임상적 상황에 따른 재량의 여지를 남기고 있다. 조기 후두암에서는 경구강 레이저 미세수술 등 수술적 치료와 방사선치료 중 선택이 가능하며, 국소 진행성 후두암(T3/T4)에서는 후두전절제술을 초기 치료로 선택하거나 나이·기저질환·T병기에 따라 항암방사선치료·후두보존수술과 같은 후두보존 치료법을 적용할 수 있다. 경부림프절 절제 범위는 원발 부위에 따라 상반된 방향으로 세분화되는데, 성문에 국한된 암에서는 반대측 경부의 예방적 절제를 일괄 시행할 필요가 없는 반면, 성문상부암이나 경성문암에서는 반대측 경부(구역 II-IV)를 포함한 예방적 절제가 필요하다. 후두전적출술 후 인두피부누공 예방을 위한 피판술은 환자 상태에 따라 득실이 달라 일괄적 시행에 대해 권고 보류로 처리되었으며, 국소 재발 환자의 구제 후두절제술 시에도 임상적으로 전이가 없는(N0) 경부에 대한 예방적 절제는 일반적으로 권고되지 않되 초기 암의 병기·위치에 따라 선택적으로 고려될 수 있다. 즉 후두암의 치료 경로는 T병기와 원발 부위(성문·성문상부·경성문), 재발 여부에 따라 분기하되, 동일한 병기에서도 수술적 치료와 방사선치료 중 선택이 가능하고, 특히 경부절제 범위와 예방적 처치 여부는 병기보다 원발 부위와 환자 개별 상황이 우선하는 구조를 보인다. 이는 지침이 밝히고 있는 개발 배경, 즉 후두암 치료 후 원활하게 호흡하고 음식을 삼키고 목소리를 내는 기능적 보존이 완치에 못지않게 중요하며 같은 병기라도 암의 위치·침범 정도·병리학적 결과 또는 환자의 치료 선호도에 따라 치료 방침이 달라질 수 있다는 인식과 연결된다. 한편 지침은 후두암이 국내 전체 악성종양의 0.5%를 차지하고 유병률이 인구 10만 명당 남자 1.2명, 여자 0.1명이며, 2016~2020년 5년 관찰생존율이 국한된 경우 81.8%, 국소재발한 경우 50.2%, 원격전이한 경우 33.6%로 보고되었다고 기술하고, 후두암 치료가 목소리에 영구적인 변화를 초래하여 전화나 대화 참여와 같은 일상적 활동이 불안과 스트레스의 원인이 되고, 삼킴장애로 인해 사회생활에 제한이 발생한다는 점을 질병 부담으로 명시하고 있다.
나) 종합 검토
18개 암종의 지침을 종합하면, 신규개발과 수용개작 중 어느 방식을 택하는지, 검색 데이터베이스와 문헌의 질 평가 도구의 종류, 핵심적·중요한 건강결과로 설정하는 지표(전체 생존율, 무진행생존율, 재원 기간, 후유증 및 삶의 질 등), 근거수준의 전반적 분포까지 암종별로 상이하게 나타난다. 이는 앞서 살펴본 국제 가이드라인(ODG·AU-RL·NVAB·스웨덴 FMB)이 국가 단위로 단일한 방법론적 틀을 유지하는 것과 달리, 국내 암 진료지침은 암종별 전문학회가 개별적으로 개발 방법론과 평가체계를 설계하는 구조에서 기인한다.
현행 상병수당 가이드라인 제5부(암 질병)는 위암·대장암·유방암·폐암 등 13개 질환에 대한 근로활동불가기간 기준을 포함하고 있으나, 각 암종의 병기·치료 단계에 따른 회복 기간의 세분화는 충분히 이루어지지 않은 상태이다. 또한, 실제 KCGN 진료지침을 검토한 결과, 암종별로 병기, 수술 시행 여부, 항암치료 병행 여부뿐 아니라 생체표지자 상태, 분자병리학적 아형, 이식 대상 여부, 치료 이력(직전 사용 약제) 등 치료 경과를 좌우하는 변수가 암종마다 상이하게 나타난다. 이는 모든 암종의 치료 경과상 특수성을 개별적으로 반영하여 상병수당 근로활동불가기간 기준을 설계하기 어려운 현실적 제약으로 이어진다. 따라서 본 연구는 개별 암종의 세부 치료 경로를 전수 반영하기보다, 병기·수술 여부·항암치료 여부 등 공통 변수를 기준으로 한 유형화 접근을 채택하여 실무 적용이 가능한 수준의 표준화된 기준 체계를 구축하는 것이 필요하였다.
가. ACOEM 진료지침 및 MDGuidelines 기준일수 체계 고찰
미국 직업환경의학회(ACOEM)는 근거기반 진료지침을 개발하여 MDGuidelines를 통해 제공하고 있다. 지침은 체계적 문헌고찰을 통해 개발되며, 근거가 부족한 영역에서는 다학제 전문가 패널의 합의 권고를 형성하고 광범위한 동료심사를 거친다.
지침의 상병 포괄 범위
ACOEM 진료지침이 포괄하는 상병은 발·발목, 만성통증, 경추 및 흉추, 주관절, 안구, 수부·수근·전완, 고관절 및 서혜부, 간질성 폐질환, 슬관절, 요추, 직업성 천식, 오피오이드, 견관절의 13개 영역이다. 악성신생물·정신질환·순환기계 질환은 포괄하지 않는다.
기준일수 산출 구조
MDGuidelines의 기간표(duration table)는 다수의 상병 및 처치 항목을 수록하고 있으며, 그 구조는 다음과 같이 구성되어 있다.
첫째, 직무 강도에 대해서 미국 노동부 직업분류사전(Dictionary of Occupational Titles, DOT)의 정의에 따라 좌업(Sedentary), 경작업(Light), 중등도작업(Medium), 중작업(Heavy), 고중작업(Very Heavy)의 5개 활동 수준별로 기간을 별도 제시한다. 각 수준은 취급 중량으로 정의된다(좌업 4.5kg 이하, 경작업 9.1kg 이하, 중등도작업 22.7kg 이하, 중작업 45.4kg 이하, 고중작업 45.4kg 초과). 정신질환 등 신체 부담이 회복기간과 무관한 상병에 대해서는 5개 층을 단일 열로 통합하여 “Any”로 표기한다.
둘째, 단일 기준일수가 아니라 조기 복귀(최소 회복기간), 예상 복귀(대다수 복귀 가능 시점), 재평가(복귀 가능성 판단 위해 추가 사례정보 요구 필요) 시점의 세 시점을 함께 제시한다. 기간의 단위는 근로 불가 또는 활동 수행 불가 상태의 역일수(calendar days)이며, 이전 활동 수준으로의 복귀가 어려울 것으로 판단되는 경우 “Indefinite”로 표기하여 주치의로부터 추가 정보를 확보하도록 한다.
셋째, 상기 제시 기간과 별도로, 실제 인구집단 자료에 연령·성별·동반질환을 반영하여 산출한 분석 예측치(Analytic Prediction)를 함께 제공한다.
인정기간 설계에 대한 시사점
ACOEM 체계에서 특히 주목할 점은 “Evaluate Return”의 개념이다. 이는 급여를 종료하는 시점이 아니라 추가 심사 정보를 요구하는 시점으로 설계되어 있다. 단일 상한일수를 설정하고 초과 시 급여를 종료하는 방식과 달리, 표준 기간을 초과하는 사례를 심사 절차로 연결하는 구조이다. 이는 본 연구 Ⅲ장 4절의 운영체계 검토, 특히 선인정 제도 및 연장 심사 절차 설계와 관련하여 참고할 만하다.
또한, ACOEM은 업무 중단의 장기화가 의학적 요인만으로 설명되지 않는다는 관점을 명시하고 있다. 근로활동 유지가 일반적으로 환자에게 이익이 된다는 원칙 아래, 주치의가 환자·사업주·급여 지급자에게 적절한 정보를 제공하는 것이 직장복귀 과정의 핵심 요소임을 강조한다.
나. 상병군별 직장복귀 소요기간 고찰
① 손상(외상성 상병)
업무상 손상 후 직장복귀에 관한 가장 최근의 체계적 문헌고찰 및 메타분석은 14개 코호트연구, 4,164명을 종합하여 전체 복귀율 79%(95% CI 0.67–0.88), 평균 복귀 소요기간 약 102일(95% CI 38.57–165.19일)을 보고하였다. 다만 신뢰구간이 매우 넓어 연구 간 이질성이 크며, 포함된 연구의 상당수가 수부 손상에 집중되어 있다.
② 근골격계 질환 및 관련 수술
스코틀랜드 보건의료 종사자를 대상으로 한 후향적 코호트연구는 상병별 병가기간 중앙값을 요통 7일, 경부통 7일, 견부 및 하지 10–14일, 상지 25일로 보고하였다. 핀란드 공공부문 근로자 코호트연구는 지속적 직장복귀까지의 기간 중앙값을 추간판 장애 남 42일·여 41일, 요통 남 21일·여 22일로 제시하였다. 수술적 처치가 개입되는 경우 기간은 크게 증가한다. 고관절 및 슬관절 전치환술에 관한 체계적 문헌고찰(19개 연구, 고관절 3,872명·슬관절 649명)은 고관절 전치환술 후 복귀 소요기간 1.1–13.9주, 슬관절 전치환술 후 8.0–12.0주를 보고하였으며, 복귀율은 고관절 1–12개월 시점 25–95%, 슬관절 3–6개월 시점 71–83%로 편차가 컸다.
③ 악성신생물(암)
암 생존자의 직장복귀는 상병군 중 연구가 가장 축적된 영역이나, 복귀율 중심으로 보고되며 복귀 소요기간을 명시한 연구는 상대적으로 적다. 유방암 생존자의 직장복귀 예후인자에 관한 코크란 체계적 문헌고찰은 포함 연구들의 복귀율이 56–88% 범위임을 보고하였고, 고령과 항암화학요법 시행이 복귀 가능성을 낮추는 요인으로 확인되었다. 전립선암의 경우 치료가 근로참여에 미치는 영향에 관한 체계적 문헌고찰에서 복귀 소요기간 중앙값 14–56일로 보고되었으며, 로봇보조 전립선절제술이 개복술 대비 유의하게 빠른 복귀와 연관되었다(조정 위험비 2.13). 암 생존자의 직장복귀 장애요인에 관한 신속검토는 사회인구학적 요인, 질병 및 치료 관련 요인, 업무 관련 요인, 개인적·주관적 요인의 4개 범주 9개 위험요인을 제시하였으나, 정량적 복귀 소요기간은 제시하지 않았다.
국내 자료로는 국민건강보험공단 자료를 활용하여 2010년 암 진단을 받은 취업자 20,835명을 6년간(2010–2016) 추적한 코호트연구가 있다. 이 연구는 여성의 실직 위험비가 남성 대비 1.98(95% CI 1.85–2.11)이며, 실직 후 직장복귀 가능성은 여성이 약 26% 낮음을 보고하였으나 복귀 소요기간 자체는 제시하지 않았다.
암 인정기간 설정과 관련하여 국제 문헌은 항암화학요법 시행 여부가 복귀기간을 좌우하는 핵심 변수임을 일관되게 보고한다.
④ 순환기계 질환
심근경색에 관한 체계적 문헌고찰은 1개월 시점 복귀율 21.5–41.7%, 1년 시점 76.9–92.7%를 보고하였다. 즉 대다수가 1년 이내 복귀하나 초기 1개월 내 복귀는 소수에 그친다. 뇌졸중의 경우 65세 미만을 대상으로 한 체계적 문헌고찰(29개 연구)이 시점별 복귀율을 0–6개월 41% → 1년 53% → 1.5년 56% → 2–4년 66%로 제시하였다. 복귀가 수년에 걸쳐 점진적으로 이루어지며, 단기 보장기간으로는 포착되지 않는 양상을 보인다.
뇌졸중 후 직장복귀 결정요인에 관한 체계적 문헌고찰 및 메타분석(39개 연구)은 출혈성 뇌졸중(오즈비 0.53), 실어증(0.37), 뇌졸중 중증도(1.23)가 부정적 요인이며, 사무직 종사자(1.84), 일상생활 독립성(3.99), 남성(1.26)이 긍정적 요인임을 보고하였다.
⑤ 정신질환
정신질환은 병가기간이 길고 재발이 잦은 상병군이다. 핀란드 공공부문 코호트연구는 지속적 직장복귀까지의 기간 중앙값을 우울증 남 46일·여 38일, 불안장애 남 24일·여 22일로 보고하였다. 스코틀랜드 보건의료 종사자 코호트에서는 우울증 54일, 스트레스 34일, 불안 29일로 우울증이 전체 상병 중 가장 긴 병가기간을 보였으며(전 기간 평균 72.1일), 정신질환은 전체 결근 건수의 6%에 불과하나 총 손실 근로일수의 약 19.5%를 차지하였다.
다. 국내 직장복귀 자료 현황
국내에는 상병별·부위별 직장복귀 소요기간을 직접 산출한 실증자료가 사실상 부재하며, 그 사유는 자료원의 구조에서 기인한다.
| 자료원 | 상병정보 | 근로상태/ 복귀시점 | 제약 |
|---|---|---|---|
| 건강보험 | O | X | 취업 여부 · 휴직 · 복직 시점 관측 불가 |
| 고용보험 | X | O | 이직 · 재취업의 원인 상병 특정 불가 |
| 산재보험 패널조사 | O | O | 업무상 사고에 편중, 내과적 질환 부재 |
산재보험패널조사를 활용한 국내 직장복귀 연구는 다수 존재하나, 대부분 복귀 여부 및 영향요인을 다루며 복귀까지의 소요기간을 상병별로 제시한 연구는 확인되지 않았다. 상·하지 골절 및 허리질환으로 요양한 산재근로자 515명을 대상으로 한 생존분석 연구는 복귀 이후의 고용지속기간을 분석하여, 복귀 근로자 10명 중 3명이 1년 이내 첫 복귀 직장을 이직함을 보고하였다. 이는 복귀 시점 자체보다 복귀의 지속가능성에 주목한 연구로, 상병수당 보장 종료 시점 설계와 관련하여 시사점을 갖는다.
라. 패널데이터 분석 결과
① 전체 분포
분석 대상 552명의 원직장 복귀 소요기간은 중앙값 7.0개월(사분위범위 3.0–14.0개월), 평균 10.2개월, 최대 62개월이었다. 3개월 이내 복귀 34%, 6개월 이내 47%, 12개월 이내 69%였다.
② 재해유형별 분포
| 재해유형 | N | 중앙값 ( IQR) | P90 | 최대 | ≤3 개월 | ≤6 개월 | ≤12 개월 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 업무상 사고 | 494 | 7.0 (3.0–15.0) | 23.0 | 62 | 34% | 47% | 68% |
| 업무상 질병 | 45 | 6.0 (3.0–12.0) | 17.6 | 27 | 36% | 53% | 76% |
| 출퇴근 재해 ᵃ | 13 | 7.0 (4.0–9.0) | 16.6 | 19 | 23% | 46% | 85% |
(단위: 개월, IQR = 사분위범위 P25–P75)
ᵃ 사례수가 적어 해석에 주의를 요함.
업무상 질병 45명의 상병 구성은 요통/근골격질환 28명, 파열/열상 12명, 내부기관상해(뇌심혈관질환 포함) 4명, 기타 1명으로, 대부분이 근골격계 질환이었다.
③ 상해종류별 분포
| 상해종류 | N | 중앙값 ( IQR) | P90 | 최대 | ≤3 개월 | ≤6 개월 | ≤12 개월 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 골절 | 314 | 8.0 (3.0–15.0) | 24.0 | 60 | 32% | 43% | 67% |
| 파열/열상 | 85 | 7.0 (3.0–15.0) | 23.0 | 48 | 31% | 49% | 64% |
| 절단 | 62 | 4.0 (2.0–11.0) | 21.9 | 62 | 48% | 60% | 76% |
| 요통/근골 격질환 | 37 | 4.0 (2.0–12.0) | 17.4 | 41 | 43% | 59% | 78% |
| 화상 | 18 | 5.0 (3.2–8.0) | 20.3 | 41 | 28% | 61% | 83% |
| 타박상/ 진탕 | 12 | 10.0 (2.8–11.0) | 11.9 | 61 | 33% | 33% | 92% |
| 기타 ᵃ | 7 | 7.0 (2.0–14.0) | 20.2 | 22 | 43% | 43% | 71% |
| 내부기관 상해 ᵃᵇ | 6 | 10.0 (3.2–16.8) | 18.5 | 20 | 33% | 50% | 50% |
| 삐임 ᵃ | 6 | 7.5 (4.0–11.0) | 13.5 | 15 | 33% | 33% | 83% |
| 베임 ᵃ | 2 | 19.5 (15.2–23.8) | 26.3 | 28 | 0% | 0% | 50% |
| 찔림 ᵃ | 2 | 2.5 (2.2–2.8) | 2.9 | 3 | 100% | 100% | 100% |
| 찰과상 | 1 | 33.0 | 33.0 | 33 | 0% | 0% | 0% |
(단위: 개월, IQR = 사분위범위 P25–P75)
ᵃ 사례수가 10명 미만으로 해석에 주의를 요함.
ᵇ 뇌심혈관질환 포함.
④ 상해부위별 분포
| 상해부위 | N | 중앙값 ( IQR) | P90 | 최대 | ≤3 개월 | ≤6 개월 | ≤12 개월 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 상지 (팔 · 손 · 손 가락) | 245 | 6.0 (2.0–14.0) | 22.0 | 62 | 38% | 52% | 70% |
| 하지 (다리 · 발 · 둔부) | 167 | 7.0 (3.0–15.0) | 25.0 | 60 | 34% | 46% | 68% |
| 체간 (경추 · 척추 · 흉복부) | 90 | 7.5 (3.0–14.0) | 21.0 | 59 | 28% | 40% | 67% |
| 두부 · 안면 | 38 | 9.0 (3.0–12.8) | 20.9 | 61 | 34% | 42% | 74% |
| 기타 · 전신 ᵃ | 12 | 6.5 (5.0–8.8) | 20.0 | 41 | 8% | 50% | 83% |
(단위: 개월, IQR = 사분위범위 P25–P75)
ᵃ 이질적 부위의 결합으로 해석에 주의를 요함.
⑤ 골절 한정 부위별 분포
| 부위 | N | 중앙값 ( IQR) | P90 | 최대 | ≤3 개월 | ≤6 개월 | ≤12 개월 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 상지 (팔 · 손 · 손 가락) | 121 | 7.0 (2.0–16.0) | 24.0 | 43 | 35% | 45% | 67% |
| 하지 (다리 · 발 · 둔부) | 116 | 8.0 (3.0–15.0) | 26.0 | 60 | 33% | 46% | 69% |
| 체간 (경추 · 척추 · 흉복부) | 64 | 10.0 (4.8–16.2) | 21.7 | 59 | 22% | 33% | 61% |
| 두부 · 안면 ᵃ | 12 | 5.5 (2.8–11.0) | 12.8 | 38 | 42% | 50% | 83% |
(단위: 개월, IQR = 사분위범위 P25–P75)
ᵃ 사례수가 적어 해석에 주의를 요함.
골절 환자에서 체간(경추·척추·흉복부) 부위의 복귀기간이 중앙값 10.0개월로 가장 길었으며, 12개월 이내 복귀율도 61%로 가장 낮았다. 이는 척추 손상의 회복기간이 사지 골절보다 길다는 임상적 통념과 부합한다.
⑥ 직종별 비교
사무/전문/관리직(77명)의 복귀 소요기간 중앙값은 5.0개월, 현장/생산/기타직(475명)은 7.0개월로 사무직이 짧았으나 통계적으로 유의하지 않았다(Wilcoxon 순위합검정 p=0.153). 상해부위별로 세분할 경우 사무직 사례수가 부위당 1–21명에 불과하여 안정적 추정이 불가능하므로 직종별 세부 수치는 제시하지 않았다.
즉, 국내 산재 자료에서는 노동강도에 따른 복귀기간 차이를 실증적으로 확인하지 못하였다. 다만 이는 차이가 없음을 의미하기보다 사무직 표본수 부족에 기인한 것으로 판단된다.
⑦ 산재 패널데이터 분석의 한계점
첫째, 분석 대상이 업무상 재해로 업무 외 질병·부상을 대상으로 하는 상병수당과 대상 집단이 일치하지 않는다. 산재보험의 요양급여·휴업급여 수준 및 원직장 복귀 지원 제도가 복귀 행태에 영향을 미쳤을 수 있다. 둘째, 상병 분류가 14개 상해종류 코드로 구성되어 있어 악성신생물, 정신질환 등 주요 내과적 질환을 식별할 수 없다. 따라서 본 결과는 손상(외상성 상병)에 한정하여 해석되어야 한다. 셋째, 원직장 복귀에 성공한 자만을 대상으로 하여 끝내 복귀하지 못한 자가 제외됨에 따라 복귀 소요기간이 과소추정되었을 수 있다. 넷째, 재해 발생 시점부터 복귀 시점까지의 총 기간을 측정한 것으로, 의학적으로 근로가 불가능하였던 기간보다 길게 산정될 수 있다. 다섯째, 응답이 월 단위로 수집되어 대기기간 설계와 관련된 일 단위 분석이 불가능하다. 여섯째, 자기보고 회고자료로 회상 편향의 가능성이 있다.
마. 소결
첫째, 상병군 간 복귀 소요기간의 편차가 매우 크다. 요통·경부통은 중앙값 1주 수준인 반면, 뇌졸중은 1년이 경과하여도 절반 정도만 복귀한다. 단일 기준일수로 모든 상병을 포괄하는 설계는 상병군 간 형평성 문제를 야기하며, 이는 상병별 기준 차등화의 실증적 근거가 된다.
둘째, 동일 상병 내에서도 치료방식에 따라 기간이 크게 달라진다. 관절 수술에서 복귀기간이 1.1주에서 13.9주까지 분포하고, 전립선암에서 술식에 따라 복귀 속도가 유의하게 달라지는 점은 현행 가이드라인의 수술/보존 층화 구조가 타당함을 뒷받침한다.
셋째, 직무 강도가 유의한 예후인자이다. ACOEM은 직무 강도 5단계 층화를 기간표의 기본 구조로 채택하고 있으며, 뇌졸중 후 복귀에서도 사무직의 오즈비가 1.84로 확인되었다. 다만 본 연구의 산재보험패널 분석에서는 표본수 부족으로 유의한 차이를 확인하지 못하였다.
넷째, 단일 상한일수가 아닌 다단계 기준 구조가 국제적 표준이다. ACOEM은 조기 복귀·예상 복귀·재평가 시점의 3개 시점을 함께 제시하며, 특히 재평가 시점을 급여 종료가 아닌 추가 심사 정보 요구 시점으로 설계하고 있다.
다섯째, 정신적 동반이환은 복귀를 체계적으로 지연시킨다. 정신질환은 결근 건수 대비 손실 근로일수 비중이 3배 이상 크며, 신체질환에 동반될 경우에도 복귀를 지연시킨다. 상병 확대 우선순위 선정 시 고려가 필요하다.
여섯째, 국내 실증 근거의 공백이 크다. 상병별 복귀 소요기간을 산출할 수 있는 자료원은 산재보험패널조사가 거의 유일하며, 그마저도 손상에 편중되어 있다. 본 분석은 이 공백 중 손상 영역을 부분적으로 채우는 것으로, 내과적 질환에 대해서는 국제 문헌 및 시범사업 심사데이터에 의존할 수밖에 없다. 상병별 인정기간의 국내 근거 확보를 위해서는 건강보험 자료와 고용보험 자료의 연계 등 자료원 확충이 선행되어야 한다.
이상의 문헌고찰과 패널자료 분석에서 확인한 상병군별 직장복귀 근거를 요약하면 다음과 같다.
표 Ⅲ-3. 상병군별 직장복귀 근거 요약
| 상병군 | 주요 근거 | 복귀 소요기간 | 시점별 누적 복귀율 | 근거 유형 |
|---|---|---|---|---|
| 손상(외상성) | 업무상 손상 후 복귀 메타분석(14개 코호트, 4,164명) | 평균 102일(95% CI 38.6–165.2) | 전체 복귀율 79%(95% CI 0.67–0.88) | 체계적 문헌고찰·메타분석 |
| 근골격계(보존) | 스코틀랜드 보건의료 종사자 코호트, 핀란드 공공부문 코호트 | 요통 7일, 경부통 7일, 견부·하지 10–14일, 상지 25일 / 추간판장애 41–42일 | — | 코호트연구 |
| 근골격계(수술) | 고관절·슬관절 전치환술 체계적 문헌고찰(19개 연구) | 고관절 1.1–13.9주, 슬관절 8.0–12.0주 | 고관절 1–12개월 25–95%, 슬관절 3–6개월 71–83% | 체계적 문헌고찰 |
| 악성신생물 | 유방암 복귀 예후인자 코크란 고찰, 전립선암 체계적 문헌고찰 | 전립선암 중앙값 14–56일 | 유방암 56–88% | 체계적 문헌고찰 |
| 순환기계 | 심근경색 체계적 문헌고찰, 뇌졸중 체계적 문헌고찰(29개 연구) | — | 심근경색 1개월 21.5–41.7%, 1년 76.9–92.7% / 뇌졸중 6개월 41%, 1년 53%, 2–4년 66% | 체계적 문헌고찰 |
| 정신질환 | 핀란드 공공부문 코호트, 스코틀랜드 코호트 | 우울증 남 46일·여 38일, 불안장애 남 24일·여 22일 / 우울증 54일 | — | 코호트연구 |
| 국내(산재) | 산업재해보상보험 패널조사 원자료 분석(552명) | 원직장 복귀 중앙값 7.0개월(IQR 3.0–14.0) | 3개월 34%, 6개월 47%, 12개월 69% | 패널자료 분석(본 연구) |
이 표가 보여주는 것은 상병군에 따라 근거의 형태가 다르다는 점이다. 손상과 근골격계 수술 영역은 복귀 소요기간의 절대값이 보고되어 기준일수 설정에 직접 활용할 수 있는 반면, 악성신생물과 순환기계 영역은 시점별 복귀율만 보고되어 기준일수를 직접 도출하기 어렵다. 특히 뇌졸중과 같이 복귀가 수년에 걸쳐 점진적으로 이루어지는 상병군은 단일 기준일수로 포착되지 않으며, 이는 상병수당의 보장 범위와 장애급여의 경계에 관한 제도적 판단을 요구한다. 본 연구가 문헌 근거를 기준일수의 직접적 산출 근거로 삼지 않고 시범사업 심사데이터 기반 산정식의 타당성을 교차 검증하는 준거로 활용한 이유가 여기에 있다.
2) 현행 가이드라인 분석
(1) 개발 경과와 체계 (1~3차 연구)
질병별 가이드라인은 2022년부터 2024년까지 세 차례의 연구를 통해 개발·확대되었다. 1차 연구는 스웨덴 사회복지청의 상병별 권장요양기간 체계를 참조하여 다빈도 상병의 참고요양일수를 산출하는 방식을 정립하였고, 2·3차 연구에서 대상 상병을 단계적으로 확대하면서 치료방법(보존/수술) 구분과 노동강도 3단계 차등 구조를 갖추었다. 참고기간의 산출은 진료지침·문헌 검토와 임상 전문가 패널의 합의를 중심으로 이루어졌다(개발 계보의 상세 검토는 본 장 1절 2목 참조).
(2) 가이드라인의 정량적 구조 (기준일수 분포, 의학적 평가 항목, 노동강도 적용 범위)
가이드라인의 정량적 구조를 보면, 상병별 참고기간은 보존적/내과적 치료와 수술적 치료의 2개 열로 제시되며, 노동강도에 따른 가산이 부가되는 형태이다. 기준일수의 분포, 의학적 평가 항목의 구성, 노동강도 적용 범위에 대한 정량 분석은 가이드라인 수록 상병의 KCD 매핑 작업 완료 후 본 절에 보강한다.
가이드라인을 심사 현장에 적용할 때 반복적으로 제기된 문제는 세 가지로 정리된다. 첫째, 수술·시술의 구분이 구체적이지 않아 동일 상병 내에서 술식에 따른 회복기간 차이가 반영되지 않는다. 둘째, 제시된 참고기간의 산출 근거(레퍼런스)가 문서화되어 있지 않아 심사자와 신청 의료기관 모두가 그 타당성을 확인할 수 없다. 셋째, 그 결과 실제 판단이 전문적 근거가 아니라 개별 의사의 주관에 의존하게 된다. 아래 예시는 상완골 및 전완 골절 영역에서 동일한 임상적 요인에 대해 수술 여부의 구분이 일관되지 않게 적용되는 양상을 보여준다.
그림 Ⅲ-1. 기존 가이드라인 적용의 어려움 — 수술·시술 구분과 참고기간 근거의 부재
그림 Ⅲ-2. 기존 가이드라인 적용의 어려움 — 참고기간 레퍼런스의 필요성
(3) 상병 포괄성 분석 (미수록 상병, 코드 커버리지)
상병 포괄성 측면에서는, 시범사업에서 실제 신청된 상병 중 가이드라인에 수록되지 않은 상병이 상당수 확인된다. 미수록 상병은 심사 시 유사 상병의 준용 또는 심사자 판단에 의존하게 되어 심사 일관성의 저해 요인이 된다. 본 연구는 현행 가이드라인의 수록 상병을 KCD 코드 체계에 매핑하고, 이를 SLCDSS의 커버리지 산출 기능으로 전수 집계하여 포괄성을 정량화하였다.
집계 결과 현행 가이드라인이 포괄하는 코드는 상속·준용 관계를 포함하여 470개로, 전체 3,708개 코드 대비 12.68% 수준이다. 질병 분류 대분류(챕터) 21개 전체에 대한 커버리지는 아래 그림과 같다.
그림 Ⅲ-3. 현행 가이드라인의 KCD 코드 커버리지 및 챕터별 정비 현황(SLCDSS 산출)
챕터별 분포는 두 가지 문제를 드러낸다. 첫째, 커버리지의 편차가 매우 크다. 호흡계통의 질환(58%, 78/134)과 소화계통의 질환(51%, 69/136)은 절반을 넘는 반면, 신경계통의 질환(9%, 11/125), 특정 감염성 및 기생충성 질환(11%, 30/261), 내분비·영양 및 대사 질환(12%, 14/117), 정신 및 행동 장애(12%, 17/145)는 10% 내외에 머무르고, 임신·출산 및 산후기와 출생전후기에 기원한 병태는 제도 설계상 대상에서 제외되어 0%이다.
둘째, 더 중요한 문제는 신청이 집중되는 영역과 정비 수준이 어긋나 있다는 점이다. 시범사업 승인 에피소드의 61.2%를 차지하는 근골격계통 및 결합조직의 질환은 커버리지가 18%(17/94)에 그치고, 19.1%를 차지하는 신생물 역시 18%(22/119)에 불과하다. 즉 전체 신청의 약 80%가 발생하는 두 질환군이 코드 기준으로는 다섯 중 하나 수준만 수록되어 있으며, 이는 앞의 문헌고찰에서 확인한 본부 심사 의뢰율 약 80%(그중 39.6%가 가이드라인 부재 상병)라는 운영 부담의 구조적 원인에 해당한다.
그림 Ⅲ-4. 3단 코드 단위 커버리지 조회 예시 — 척추병증(M45–M49)
이러한 포괄성의 공백은 개별 상병을 하나씩 추가하는 방식으로는 해소되기 어렵다. 코드 단위로 수천 개에 이르는 미수록 상병 각각에 대하여 전문가 합의를 거쳐 참고기간을 산출하는 것은 현실적으로 불가능하며, 설령 가능하더라도 갱신 시마다 동일한 규모의 작업이 반복된다. 본 연구가 상병별 참고기간의 나열이 아니라 의료이용량으로부터 지급기간을 산출하는 규칙(산정식)으로의 전환을 검토하는 일차적 근거가 여기에 있다(Ⅲ장 2절).
3) 시범사업 심사데이터 기반 정량 검증
(1) 심사·승인 현황과 분석 단위
시범사업 의료인증 심사자료의 신청 14,178건 중 12,226건(86.2%)이 승인되었다. 동일 신청인의 동일 상병(KCD 3단) 최초·연장 신청을 합산하여 개인 단위 에피소드로 재구성한 결과 7,477건이 확보되었으며, 이 중 근골격계(M)·손상(S) 4,578건, 악성신생물(C) 1,430건으로 주요 질환군이 전체의 약 80%를 차지한다.
표 Ⅲ-4. 심사·승인 현황과 분석 단위
| 구분 | 건수 | 비고 |
|---|---|---|
| 심사(신청) 건수 | 14,178건 | 최초·연장 신청 포함 |
| 승인 건수 | 12,226건 | 승인률 86.2% |
| 개인 단위 에피소드 | 7,477건 | 신청인×상병(KCD 3단), 연장 합산 |
| — 근골격계(M)·손상(S) | 4,578건 | 에피소드의 61.2% |
| — 악성신생물(C) | 1,430건 | 에피소드의 19.1% |
연장 신청을 합산하는 에피소드 정의는 상병수당의 보장 단위가 개별 신청이 아니라 하나의 질병 삽화 전체라는 점을 반영한 것으로, 이후의 모든 분석과 산정식 평가는 이 단위로 수행하였다.
(2) 상병별 인정일수 분포 특성
상병별 인정일수 분포에서 두 가지 특징이 확인된다. 첫째, 상병 간 편차가 매우 크다. 다빈도 상병 기준으로 추간판장애(M51)의 평균 인정일수는 26.0일인 반면 유방암(C50)은 86.9일로 3배 이상 차이가 난다. 둘째, 동일 상병 내에서도 분산이 커서, 특히 암은 동일 코드 내 표준편차가 31~70일에 이르고 치료 경과에 따라 이봉형 분포를 보인다. 이는 단일 참고일수 방식의 한계를 시사하며, 상병 간에는 의료이용량에 비례하는 규칙이, 암과 같은 예외 질환군에는 치료 경과 변수가 필요함을 보여준다.
표 Ⅲ-5. 에피소드 다빈도 상위 상병
| 코드 | 상병명 | 에피소드 수 | 평균 인정일수 | 중앙값 |
|---|---|---|---|---|
| S82 | 발목을 포함한 아래다리의 골절 | 465 | 57.0일 | 54일 |
| C50 | 유방의 악성신생물 | 438 | 86.9일 | 84일 |
| M51 | 기타 추간판장애 | 424 | 26.0일 | 28일 |
| S92 | 발목을 제외한 발의 골절 | 360 | 31.7일 | 28일 |
| S52 | 아래팔의 골절 | 316 | 41.9일 | 41일 |
| M75 | 어깨병변 | 310 | 42.9일 | 42일 |
| S83 | 무릎의 탈구, 염좌 및 긴장 | 269 | 44.6일 | 42일 |
| M23 | 무릎의 내부장애 | 196 | 38.1일 | 35일 |
| M17 | 무릎관절증 | 195 | 57.8일 | 56일 |
| S62 | 손목 및 손부위의 골절 | 162 | 32.4일 | 29일 |
그림 Ⅲ-5. 다빈도 상병별 개인 총 인정일수 분포
분포 해석 시 유의할 자료 특성으로, 신청 단위의 진단서 기재 근로활동불가일수는 71.5%가 정확히 28일(신청 단위 상한)에 집중되어 있었다. 이는 의사의 근로활동불가기간 판단이 의학적 소견이 아니라 신청 가능 상한에 맞추어 기재되고 있음을 보여주는 것으로, 신청 단위 일수를 그대로 표준기간의 근거로 삼을 수 없는 이유이자, 본 연구가 연장을 합산한 에피소드 단위 분석과 외부 기준변수(심사평가원 통계)에 의한 산정을 채택한 배경이다.
그림 Ⅲ-6. 진단서 기재 근로활동불가일수의 신청 단위 상한 집중
(3) 치료방식·직무·노동강도별 층화 결과
산정기준의 층화 축을 결정하기 위하여 시범사업 자료에서 확인 가능한 층화 후보 — 치료방법(수술/보존), 직무·노동강도, 세부상병(4단), 암의 암종·수술 여부·항암치료 — 를 각각 검토하였다. 검토 결과를 요약하면 다음과 같으며, 최종적으로 산정식에 반영된 층화 축은 치료방법(근골격계·손상)과 항암·방사선 치료 경과(암)의 두 가지이다.
표 Ⅲ-6. 층화 후보 축의 검토 결과 요약
| 층화 후보 | 검토 내용 | 확인된 사실 | 산정식 반영 |
|---|---|---|---|
| 치료방법(수술/보존) | 진단서 수술·시술여부 기준 이원 층화 | 전 질환군에서 수술군 인정일수가 체계적으로 김 | 반영 — 층별 가중치 |
| 직무·노동강도 | KSCO 직종·노동강도별 분포 비교 | 서열과 불일치, 상병 구성 교란 — 실질 차등 근거 미약 | 미반영 — 사무 기준 단일값, 가산은 별도 절차 |
| 세부상병(4단) | 3단 산정식의 4단 코드별 정합성 검증 | 3단 값과 정합적 | 미반영 — 3단 단위 유지 |
| 암종(C 코드) | 암 코드별 평균 인정일수 비교 | 항암 비율과 교란(r=0.92), 코드 내 이봉분포 | 미반영 — 암종 무관 공통식 |
| 암 수술 여부 | 수술/비수술 회귀구조 비교 | 가산 27~30일 유사, 항암 계수가 지배적 | 미반영 |
| 항암·방사선 치료(N) | 신청건수 N별 분포·회귀 | 계단식 증가(r=0.80) — 지배적 결정요인 | 반영 — 암 산정식의 축 |
치료방법별로는 전 질환군에서 수술군의 인정일수가 보존군보다 체계적으로 길었다. 예컨대 무릎관절증(M17)은 보존 56.6일 대비 수술 66.7일, 아래다리 골절(S82)은 보존 55.6일 대비 수술 67.1일로, 치료방법 구분이 지급기간 차등의 일차 기준으로 유효함을 확인하였다.
그림 Ⅲ-7. 근골격계 — 수술/보존 층화별 상병 분포
그림 Ⅲ-8. 손상 — 수술/보존 층화별 상병 분포
반면 직무·노동강도별 차이는 실증적으로 확인되지 않았다. 한국표준직업분류(KSCO) 대분류별 인정일수 중앙값은 28.5~39일 범위로 집단 간 차이가 통계적으로는 유의하였으나(Kruskal-Wallis p=0.006), 노동강도 서열과 일치하는 방향성이 관찰되지 않았고 직종 구성의 교란(상병 구성 차이)을 통제하면 실질적 차등 근거가 미약하였다. 이는 현행 가이드라인의 노동강도 3단계 차등이 심사 실무에서 작동하기 어려웠던 정황과 부합하며, 산정식을 사무작업 기준 단일값으로 두고 직무 가산을 별도 절차로 설계하는 근거가 된다.
그림 Ⅲ-9. 근골격계 — 직무(노동강도)별 층화 검토
그림 Ⅲ-10. 손상 — 직무(노동강도)별 층화 검토
(4) 가이드라인 참고기간과 실제 인정기간의 괴리
가이드라인 참고기간과 실제 인정기간의 괴리는 본 장 1절의 국내 문헌고찰에서 유형화된 바와 같이 과대·과소 설정의 혼재, 신청일수의 인위적 쏠림, 차등 기준의 비작동, 참고기간 부재 영역의 4개 유형으로 나타난다. 상병 단위의 괴리율 정량화는 가이드라인–KCD 매핑 완료 후 본 절에 제시한다.
4) 임상전문가 검토 및 현장 의견수렴 진행 현황
산정식 기반 표준 지급기간에 대한 임상전문가 검토를 위하여 자문단 12인을 구성하고(Ⅲ장 5절), 2026년 8월 26일 전문가별 배정 상병만 수록한 맞춤 조사서와 산정 근거 설명문을 배포하여 1차 델파이 조사를 시행하였다(회신 기한 8월 30일). 배포 과정에서 접수된 사전 질의(판단 대상 기간의 정의, KCD 3단 단위의 적정성, 시범사업 지급기간의 분포 정보, 수술/보존 구분 기준, 세부전문분야 매칭)에 서면 회신하였고, 요청된 상병별 분포 자료는 비식별 기준(10건 이상)에 따라 별첨으로 제공하였다. 중간보고 시점까지 12인 중 10인(83.3%)의 회신을 받았으며, 집계 결과는 Ⅲ장 5절 3목에 제시한다.
2. 지급기간 산정식 구조 도출
1) 산정식의 구조적 근거
(1) 의료이용일수와 인정일수의 비례관계
근골격계·손상 에피소드의 상병별 평균 인정일수를 심사평가원 전국 평균 의료이용일수(입원+외래) 위에 놓으면 뚜렷한 선형 관계가 확인된다. 근골격계는 기울기 2.09, 절편 8.1일(가중회귀, R²=0.69), 손상은 기울기 1.22, 절편 22.3일로, 실제 인정일수는 해당 상병의 표준적 의료이용량에 비례하되 질환군별로 비례 계수와 기저 기간이 다른 구조이다. 심사평가원 통계가 심사에 사용되지 않은 독립 자료임을 고려하면, 이 관계는 시범사업 인정 관행의 임상적 정합성을 보여주는 동시에 의료이용량 기반 산정식의 실증적 토대가 된다.
그림 Ⅲ-11. 근골격계 — 심평원 평균 이용일수와 실제 인정일수의 선형 관계
그림 Ⅲ-12. 손상 — 심평원 평균 이용일수와 실제 인정일수의 선형 관계
(2) 기저 회복기간(절편)의 존재와 의미
절편의 존재는 통계적으로 뒷받침된다. 근골격계에서 에피소드 10건 이상 상병으로 한정한 가중회귀의 절편은 11.4일(p=0.028), 손상은 22.3일(p=0.003)로 유의하였다. 절편은 의료이용량과 무관하게 소요되는 기저 회복기간, 즉 진단·초기 안정과 일상 기능 회복에 필요한 최소 기간으로 해석된다. 손상의 절편이 근골격계보다 큰 것은 외상 후 고정·재활 등 의료기관 방문 외의 회복 과정이 길다는 임상적 특성과 부합한다.
(3) 수술/보존 층화에 따른 구조 차이
수술/보존 층화의 구조를 중첩 F-검정으로 확인한 결과, 두 층의 회귀선은 기울기는 동일하고 절편만 이동하는 구조였다(손상 수술군 절편 +12.4일, p=0.039). 즉 수술은 의료이용량 대비 인정일수의 비례 관계 자체를 바꾸는 것이 아니라 회복 기간을 일정량 상향 이동시키며, 이는 산정식을 층별로 완전히 분리하기보다 가중치 구조로 층화하는 설계를 지지한다.
그림 Ⅲ-13. 근골격계 — 수술/보존 층화의 회귀 구조(기울기 동일, 절편 이동)
그림 Ⅲ-14. 손상 — 수술/보존 층화의 회귀 구조
2) 근골격계, 손상 산정식
(1) 후보 산정식 탐색과 선정 기준
산정식은 행정적 단순성과 설명 가능성을 위하여 a×입원일수 + b×외래이용일수 형태의 정수 계수 조합으로 탐색하였다. 절편 포함형도 검토하였으나, 절편의 크기가 질환군·층별로 달라 고시 체계가 복잡해지고, 무절편 정수계수 조합만으로도 적합도가 동등 수준으로 확보되어 최종적으로 무절편 형태를 채택하였다. 후보 선정 지표는 평균커버율이며, 커버율 85% 이상을 확보하면서 실제 평균 인정 수준에 가장 근접한 조합을 선정하였다. 계수 탐색은 에피소드 총 인정일수와 스케일이 대응하는 연간 총입원일수 기준에서 수행하였다(기준변수의 단계별 사용은 Ⅱ장 2절 3목 참조).
그림 Ⅲ-15. 계수 조합(a, b) 전수 탐색 — 커버율 등고선과 선정 조합
(2) 보존치료·수술 대칭 산정식
선정된 산정식은 보존적/내과적 치료 2×입원일수+4×외래이용일수, 수술적 치료 4×입원일수+2×외래이용일수의 대칭 구조이다. 보존 치료는 외래 중심의 의료이용이 회복 기간을 대표하고, 수술 치료는 입원 중심의 의료이용이 회복 기간을 대표한다는 임상적 직관과 부합하며, 계수의 대칭성으로 인해 기준의 이해와 수용이 용이하다. 대칭쌍(1·3/3·1, 2·4/4·2, 3·5/5·3 등)을 전수 비교한 결과 2·4/4·2 조합이 커버율과 실제 인정 수준과의 정합에서 가장 우수하였다.
표 Ⅲ-7. 계수 선정 단계의 층별 적합도(연간 총입원일수 기준)
| 질환군·치료방법 | 산정식 | 평균커버율 |
|---|---|---|
| 근골격계(M) 보존 | 2×입원 + 4×외래 | 87.4% |
| 근골격계(M) 수술 | 4×입원 + 2×외래 | 90.3% |
| 손상(S) 보존 | 2×입원 + 4×외래 | 87.3% |
| 손상(S) 수술 | 4×입원 + 2×외래 | 88.8% |
(3) 층별 적합도와 세부상병(4자리) 검증
상병 단위 검증에서 산정식은 다빈도 상병 대부분에서 실제 평균 인정일수를 근접 재현하였다. 수술군은 에피소드 표본이 작고 중증 사례가 혼재하여 상병별 변동이 다소 크지만, 개인 커버율 기준으로는 두 층 모두 87~90% 수준을 유지한다. 세부상병(4단) 수준의 검증에서도 3단 산정식이 세부코드별 평균과 정합적이었다.
그림 Ⅲ-16. 근골격계·손상 — 상병별 실제 인정일수와 산정식 산출값의 비교
그림 Ⅲ-17. 근골격계 — 세부상병(4단) 수준의 층화 검증
그림 Ⅲ-18. 손상 — 세부상병(4단) 수준의 층화 검증
(4) 직무 층화 검토 결과
직무 층화는 Ⅲ장 1절 3목의 결과와 같이 실증 근거가 확인되지 않아 산정식에 반영하지 않았다. 표준 지급기간은 사무작업(주로 좌식 근무) 기준 단일값으로 제시하고, 육체적 노동강도에 따른 가산은 직업환경의학 자문(Ⅱ장 2절 4목)을 거쳐 별도 규칙으로 설계한다.
3) 암 산정식
(1) 의료이용량 기반 산정식의 한계
암(C)에는 의료이용량 기반 산정식이 성립하지 않았다. 암종(코드)별 평균 인정일수는 심사평가원 이용일수보다 항암치료 시행 비율과 강하게 상관되어(r=0.92) 코드 자체의 설명력이 교란되었고, 동일 코드 내에서도 항암 여부에 따라 이봉형 분포가 나타났다. 수술 여부의 층화도 유효하지 않아, 수술·비수술 간 회귀 구조의 차이가 작고 항암 신청건수의 계수가 지배적이었다. 즉 암의 인정일수는 의료이용량이 아니라 치료 경과가 결정한다.
그림 Ⅲ-19. 암 — 의료이용량 기반(근골격계형) 산정식의 부적합
그림 Ⅲ-20. 암 — 수술/비수술 자유회귀 구조 비교(수술 층화의 비유효성)
(2) 항암 신청건수와 인정일수의 관계
치료 경과의 대리지표로 항암·방사선 치료가 포함된 28일 단위 승인 신청건수(N)를 사용하면 구조가 명확해진다. 항암이 없는 에피소드(N=0, 446건)의 인정일수 중앙값은 27.5일로 짧은 반면, N=1, 2, 3, 4 이상에서 중앙값이 각각 35일, 84일, 133일, 152.5일로 계단식으로 증가한다(N과 인정일수의 상관 r=0.80, 회귀 19.4+33.4×N).
표 Ⅲ-8. 항암·방사선 신청건수(N)별 인정일수 분포
| 구분 | N=0 | N=1 | N=2 | N=3 | N=4 이상 |
|---|---|---|---|---|---|
| 에피소드 수 | 446 | 327 | 309 | 212 | 136 |
| 인정일수 중앙값 | 27.5일 | 35일 | 84일 | 133일 | 152.5일 내외 |
그림 Ⅲ-21. 암 — 항암·방사선 신청건수(N)와 인정일수: 전수 산점도와 회귀
그림 Ⅲ-22. 암 — 항암·방사선 치료 여부에 따른 인정일수 구조와 후보 산정식
(3) 기본일수·항암 1건당 가산일수 시나리오 비교
산정식은 기본일수 + 건당 가산일수 × N의 형태로 두고, 주(7일) 단위 계수 조합을 전수 비교하였다. 건당 가산을 14일로 낮추면 적정 커버에 도달하기 위해 기본일수가 56일까지 늘어나 항암이 없는 환자(중앙값 27.5일)에게 과다해지고, 28일로 높이면 치료 장기화 시 재정 부담이 빠르게 증가한다.
표 Ⅲ-9. 암 산정식 시나리오 비교
| 시나리오 | 평균커버율 | 판정 |
|---|---|---|
| 56일 + 14일×N | 90.0% | 기각 — 항암 없는 환자에게 과다 |
| 42일 + 21일×N | 90.2% | 선정(안) |
| 28일 + 28일×N | 88.3% | 대안 — 델파이 병행 검토 |
(4) 선정 산정식과 수술 층화 옵션
이상을 종합하여 42일+21일×N을 선정안으로 도출하였다. 기본 42일(6주)은 진단·수술 등 초기 치료와 회복 기간을, 건당 21일(3주)은 항암·방사선 치료 지속 기간의 근로활동 제한을 반영하며, 세 시나리오 중 가장 높은 커버율(90.2%)을 보이면서 항암이 없는 환자에게 과다하지 않은 균형점이다. 다만 건당 가산이 28일 신청 단위와 일치하여 직관적이고 항암군의 실제 궤적(건당 약 4주)에 더 밀착하는 28일+28일×N 안을 대안으로 함께 두고, 진행 중인 델파이 조사에서 임상적 적정성에 대한 전문가 의견을 수렴하고 있다. 수술군의 기본일수를 상향(49일)하는 층화안도 검토하였으나 수술 여부에 따른 차이가 작아 채택하지 않았다. 참고로 1차 델파이 조사에서 회신한 혈액종양내과 4인의 의견은 28일+28일×N 안 2인, 42일+21일×N 안 1인, 항암 주기 기반의 수정안 1인으로 나뉘었다(Ⅲ장 5절 3목). 선정안과 대안 어느 쪽도 과반의 지지를 얻지 못하였으므로, 본 보고서는 42일+21일×N을 데이터 적합도에 근거한 잠정 선정안으로 두되 28일+28일×N을 동등한 지위의 대안으로 병렬 유지한다. 최종안은 2차 조사와 항암 주기 기반 대안의 추가 분석을 거쳐 결정한다.
4) 확정 산정식(안)과 검증
(1) 질환군별 확정 산정식
이상의 분석으로 도출된 질환군별 표준 지급기간 산정식(안)은 다음과 같다.
표 Ⅲ-10. 질환군별 표준 지급기간 산정식(안)
| 질환군 | 치료방법 | 산정식(안) |
|---|---|---|
| 근골격계(M)·손상(S)·중독 등(T) | 보존적/내과적 치료 | 2×평균 입원일수 + 4×평균 외래이용일수 |
| 근골격계(M)·손상(S)·중독 등(T) | 수술적 치료 | 4×평균 입원일수 + 2×평균 외래이용일수 |
| 악성신생물(C) 공통 | — | 42일 + 21일×항암·방사선 신청건수(N) (대안: 28일+28일×N) |
입원일수는 심사평가원 상병별 1회당(청구건당) 재원일수, 외래는 1인당 이용일수(연 단위 갱신). 사무작업 기준이며 직무강도 가산은 별도 절차로 설계.
확정 산정식의 운영 적용에서 입원일수는 1회당 재원일수를 사용한다. 이에 따라 표준 지급기간은 상병의 표준적인 1회 치료 삽화를 보장하는 기준선의 성격을 가지며, 치료 장기화·재발로 표준을 초과하는 수요는 연장 심사가 담당하는 이층 구조가 된다. 이 구조는 스웨덴 FMB의 이원적 운영(표준 병가기간 + 초과 사례 심층 검토)과 미국 ACOEM의 재평가 시점 개념(기준일 도달 = 급여 종료가 아닌 추가 심사 정보 요구)과 정합적이다(본 장 1절 1목의 국제 가이드라인 고찰 참조).
이 기준으로 산출한 표준 지급기간을 시범사업 에피소드에 적용하여 재검증한 결과, 표준이 담당하는 영역인 연장 없는 신청(전체의 63%)에서 평균커버율 92.1%로 충분한 보장을 보였고, 연장 포함 전체 기준으로도 커버율 중앙값이 100%였다. 표준 대비 부족분의 72%는 연장 신청 에피소드에 집중되어, 부족분이 정확히 연장 심사의 관할 영역에서 발생함을 확인하였다.
표 Ⅲ-11. 표준 지급기간(안)의 적합도 — 기준선·연장 이층 구조 관점
| 적용 범위 | 에피소드 수 | 평균커버율 | 해석 |
|---|---|---|---|
| 연장 없는 신청(표준 삽화) | 3,820 (63%) | 92.1% | 표준이 담당 — 충분 보장 |
| 전체(연장 포함) | 6,043 | 84.4% | 부족분은 연장 심사로 보완 |
| 참고: 부족분의 연장 사례 집중도 | — | — | 표준 대비 총 부족일수의 72%가 연장 에피소드 |
(2) 상병별 예측–실제 비교
상병 단위의 예측–실제 비교에서 산정식 산출값은 다빈도 상병의 실제 평균 인정일수를 전반적으로 근접 재현하였으며, 잔차가 큰 상병은 표본이 작거나 특수 경과(합병증·재수술 등)가 혼재된 경우였다. 해당 상병들은 델파이 조사에서 전문가 수정 의견을 우선 검토하는 대상으로 관리한다.
그림 Ⅲ-23. 확정 산정식(안)의 상병별 검증 — 예측과 실제의 비교
(3) 연령대별·질환군별 커버리지
산정식이 특정 연령층이나 질환군에 불리하게 작동하지 않는지 확인하기 위하여 연령대·질환군별 커버리지를 산출하였다. 표준이 담당하는 연장 없는 신청 기준 평균커버율은 전 연령대에서 90.9~92.7%로 균등하였고, 연장 포함 전체 기준으로도 82.3~85.5%로 연령대 간 편차가 작아 특정 연령대의 체계적 과소 보장은 관찰되지 않았다. 질환군별로도 암 89~92%, 근골격계 81~88%, 손상 79~84%(전체 기준) 수준으로 안정적이었다.
표 Ⅲ-12. 연령대별 표준 지급기간 커버리지
| 연령대 | 에피소드 수 | 평균커버율(연장 없음) | 평균커버율(전체) |
|---|---|---|---|
| 29세 이하 | 313 | 90.9% | 82.3% |
| 30~39세 | 652 | 91.6% | 83.8% |
| 40~49세 | 1,347 | 92.6% | 85.5% |
| 50~59세 | 2,458 | 92.7% | 84.7% |
| 60세 이상 | 1,273 | 91.2% | 83.6% |
그림 Ⅲ-24. 표준 지급기간(안)의 연령대·질환군별 커버리지 안정성
5) 검토 경위와 대안 기준
(1) 1차 분석 이후 산정식 개정 경위
산정식은 세 차례의 내부 검토를 거쳐 개정되었다. 1차안은 커버율 단독 기준으로 계수를 선정하여 총지급일수가 실적을 크게 상회하는 문제가 있었고, 2차안은 상병별 평균 재현을 기준으로 재설계하면서 절편 포함형(a×입원+b×외래+c)을 검토하였다. 최종안은 절편의 질환군별 이질성과 고시 체계의 복잡성을 고려하여 무절편 대칭 정수계수 구조로 확정하였으며, 암은 의료이용량 기반에서 치료 경과 기반으로 산정 원리 자체를 전환하였다. 각 개정은 연구진 검토 회의의 서면 피드백을 반영한 것이다.
그림 Ⅲ-25. 개정 과정에서 검토된 절편 포함형 산정식의 검증(대안 비교)
(2) 평균 재현 기준과 충분 보장 기준의 비교
적합도 기준으로는 평균 재현(실제 인정 관행의 평균적 재현)과 충분 보장(대다수 개인의 필요 기간 충족)의 두 철학이 경합한다. 본 연구는 평균커버율을 1차 기준으로 채택하되 실제 인정 수준과의 근접성을 함께 관리하였는데, 이는 시범사업 실적과의 연속성 속에서 기준의 예측 가능성을 확보하기 위함이다. 충분 보장 관점이 요구되는 경우 동일 구조에서 분위회귀(예: 75분위) 기반으로 계수를 상향하는 대안이 가능하며, 이 경우 재정 소요 증가폭을 함께 제시하여 정책적 선택이 가능하도록 하였다. 아울러 기준값 산출에 1회당 재원일수를 채택함으로써, 충분 보장의 요구는 표준값의 상향이 아니라 연장 심사 절차의 보장으로 충족하는 구조를 취하였다. 표준값을 평균 재현 수준으로 유지하면서 장기화 사례를 절차적으로 보장하는 이 방식은 기준의 예측 가능성과 개인 보장의 유연성을 동시에 확보한다.
6) 데이터 기반 가이드라인 고도화 방안
(1) 참고기간 표에서 산정 규칙으로의 전환
산정식 방식은 가이드라인의 제시 형태를 상병별 참고기간 표에서 산정 규칙으로 전환한다. 지침(고시)에는 본문에 질환군·치료방법별 산정식과 적용 원칙만 두고, 수술적 치료에 해당하는 행위코드 목록과 상병별 산출 결과표는 별표로 두는 구조를 제안한다. 이 구조에서 기준의 갱신은 심사평가원 통계의 연 단위 갱신으로 자동화되며, 개별 상병의 참고기간을 수기로 개정할 필요가 없어진다.
(2) 주요 상병 적용 예시
주요 상병에 산정식을 적용한 예시는 다음과 같다.
표 Ⅲ-13. 산정식 적용 예시
| 상병 | 치료방법 | 산출 과정 | 산출 표준 지급기간 |
|---|---|---|---|
| 무릎관절증(M17) | 보존 | 2×12.1일 + 4×5.5일 | 46일 |
| 아래다리 골절(S82) | 수술 | 4×10.5일 + 2×5.4일 | 53일 |
| 유방암(C50), 항암 2건 | — | 42일 + 21일×2 | 84일 |
입원일수는 심사평가원 2024년 통계의 1회당(청구건당) 재원일수, 외래는 1인당 이용일수. 고시 별표 산출 시 최신 통계로 일괄 계산함.
(3) 지급 참고기간 목록표(가칭) 생성 방식
상병별 산출 결과표(지급 참고기간 목록표)는 산정식과 심사평가원 통계로부터 자동 생성된다. 본 연구에서는 근골격계·손상·중독 등 3단 상병 275개에 대한 보존/수술별 산출표를 시범 생성하여 델파이 조사서의 기초 자료로 활용하였으며, 동일한 방식으로 여타 질환군까지 확장한 목록표를 최종보고서에서 제시한다.
3. 가이드라인 상병 확대 우선순위 선정
1) 다빈도·미포괄 상병 분석
(1) 시범사업 신청·승인 상위 상병
시범사업 신청·승인 실적을 상병 단위로 집계하면 우선 개발 대상이 명확해진다. 에피소드 기준 상위 상병은 아래다리 골절(S82), 유방암(C50), 추간판장애(M51), 발의 골절(S92), 아래팔 골절(S52), 어깨병변(M75) 순으로(Ⅲ장 1절 3목의 표 참조), 근골격계·손상·암 3개 질환군이 상위권을 사실상 점유한다.
(2) 가이드라인 미수록 상병과 준용 가능성
가이드라인 미수록 상병 중 다빈도 상병은 신규 기준 개발의 1순위 대상이다. 산정식 방식에서는 미수록 상병도 심사평가원 통계만 있으면 동일 규칙으로 표준 지급기간을 산출할 수 있으므로, 미수록 상병의 처리는 개별 개발보다 산정식의 적용 범위 확대로 접근한다. 수록 상병과의 정합성 검증 결과는 매핑 완료 후 제시한다.
(3) 질환군별 비중과 1차 적용 범위
질환군별 비중을 보면 손상(S)과 근골격계(M)가 에피소드의 61.2%, 암(C)이 19.1%로, 세 질환군(이하 S·M·C)이 전체의 약 80%를 차지한다. 이에 지급기준 개발의 1차 적용 범위를 S·M·C 질환군으로 하고, 시범사업 심사자료·건강보험 청구 기반 심사평가원 진료통계·KDRG 재원일수 통계를 연계한 산정 체계를 이 범위에서 우선 확립한 후 확대하는 전략을 취한다.
확대 단계에서는 나머지 질환군(순환기계, 정신 및 행동장애, 소화기계 등)에 대하여 의료이용량 기반 산정식의 성립 여부를 동일한 방법으로 검증하고, 성립하는 질환군은 산정식을 확장 적용하며, 암과 같이 별도 결정요인이 확인되는 질환군은 해당 분야 전문학회 자문을 거쳐 별도 기준을 개발한다. 정신질환 등 특수 고려가 필요한 영역은 운영체계 검토(Ⅲ장 4절)와 연계하여 처리 방안을 정한다.
착수 단계에서는 가이드라인 전체 등재 상병을 검토하되 근거 합치도가 높은 상병부터 단계적으로 확정하는 개발 전략을 제시한 바 있으며, 산정식 방식의 도입으로 이 전략은 질환군 단위의 산정식 성립 검증 순서로 구체화되었다.
그림 Ⅲ-26. 단계적 가이드라인 개발 전략(착수보고회)
2) 신규 기준 개발 방향
(1) 산정식의 미수록 상병 적용
산정식 방식의 핵심 이점은 미수록 상병에 대한 확장성이다. 심사평가원 진료통계는 전체 KCD 상병에 대해 공표되므로, 신규 상병이 신청되더라도 별도의 개발 절차 없이 동일 규칙으로 표준 지급기간이 산출된다. 다만 의료이용량 기반 규칙이 성립하지 않는 질환군(암과 같이 치료 경과가 지배하는 영역, 정신질환 등)은 암 산정식과 같은 질환군별 특수 규칙을 병행 개발한다.
(2) KCD–DRG–재원일수 연계
산정 체계의 정밀화를 위하여 KCD–DRG–재원일수 연계 구조를 검토하고 있다. 진단서의 주상병(KCD)과 수술·시술(행위코드)로부터 한국형 진단명기준환자군(KDRG)을 분류하면 내과적/외과적 파티션과 동반상병 중증도(0~3단계)가 결정되고, 해당 KDRG의 평균 재원일수를 기저값으로 중증도·직무 가중치를 결합하는 하이브리드 산출이 가능해진다. 이는 3단 상병 단위 산정식보다 환자 상태를 세분 반영할 수 있어, 심층심사 단계의 보조 기준으로 활용성이 크다.
그림 Ⅲ-27. KCD–KDRG–재원일수 연계 하이브리드 산출 구조
(3) 수술·시술 정의와 산출 형태
수술적 치료의 조작적 정의는 요양급여 행위분류(수가코드)를 준용하되 의사의 전문 판단을 존중하는 원칙으로 설계한다. 지급 심사에서는 청구된 행위코드가 별표 목록에 해당하는지로 일관되게 판정하고, 경계적 행위(변연절제술, 내시경적 시술 등)의 범주는 델파이 조사의 전문가 의견을 반영하여 별표 작성 시 확정한다. 산출 형태는 고시 본문(산정식·적용 원칙)과 별표(행위코드 목록, 상병별 산출표)의 2층 구조로 한다.
가) 운영체계 관점의 상병 확대 방안
① 근골격계·손상 중심에서 다빈도·중증 타 질환군으로의 단계적 범위 확대: 현행 시범사업의 가이드라인 및 지급기간 산정식은 업무적합성 평가가 상대적으로 직관적이고 신청 비중이 높은 근골격계 질환 및 손상 상병을 중심으로 고도화가 진행되었다. 그러나 본사업의 제도적 보편성과 보장성을 확보하기 위해서는 시범사업 누적 심사데이터와 건강보험 청구자료에서 다빈도로 확인되는 암(악성 신생물), 순환기계 질환(뇌혈관·허혈성 심장질환), 정신질환 및 만성 퇴행성 질환 등으로 산정기준의 적용 범위를 단계적으로 확대해야 한다.
② 질환군별 임상 경과 및 치료 특수성을 반영한 차별화된 산정체계 구축: 근골격계·손상 상병은 ‘해부학적 손상 부위’, ‘수술 여부’, ‘육체적 노동강도’가 근로불능기간 산정의 핵심 축으로 작동한다. 반면, 타 질환군은 질병 경과와 치료 양상이 근본적으로 상이하므로 기존 산정식을 단순 준용하기 어렵다.
암(신생물): 단순 외과적 수술 일수뿐만 아니라 주기적인 항암화학요법·방사선치료 일정, 약물 부작용(항암제 유발 신경병증, 전신 쇠약 등) 및 통산화(치료 에피소드 단위 유효기간) 방식을 반영한 산정식이 요구된다.
정신질환: 단일/재발 에피소드 여부, 입원 치료 필요성, 자살 사고 등 중증도와 심리사회적 직무 요구도를 종합적으로 고려한 기준 마련이 필요하다.
신경계 및 만성 질환: 뇌졸중 후유장애, 파킨슨병 등 완화와 악화를 반복하는 만성 퇴행성 질환의 특성을 반영하여 일시적 근로불능과 영구적 장애 사이의 제도적 경계 및 급여 인정 기준을 정립해야 한다.
③ 타 질환군 고도화를 위한 임상·심사 연계 후속 실증 연구 추진: 타 상병의 고도화된 산정기준을 도출하기 위해서는 질환군별 특수성을 입증할 수 있는 후속 연구가 체계적으로 수행되어야 한다. 근골격계의 '의료이용량-기저회복기간' 기반 산정 로직을 타 상병에 기계적으로 적용할 경우 과대·과소 보장의 문제가 발생할 수 있다. 따라서 임상 전문학회와의 긴밀한 컨센서스 형성, 시범사업 심사·승인 사례에 대한 질적·양적 분석, 그리고 KCD-DRG-진료행위 연계 빅데이터 분석을 결합하여 각 질환군에 최적화된 독립적 산정 공식 및 가이드라인 개발 연구가 지속되어야 할 것이다.
4. 본사업 운영체계 검토
1) 지침(고시) 구조 및 산정식 반영 방식
현행 시범사업의 질병별 가이드라인은 상병별 참고기간을 나열하는 목록표 형식으로, 상병 추가나 수치 갱신 때마다 본문 개정이 필요한 구조이다. 본 연구가 제안하는 산정식 방식은 지침(고시)을 본문(원칙)과 별표(산출값)의 이층 구조로 정비할 수 있게 한다. 본문에는 표준 지급기간의 정의(사무작업 기준, 표준적인 1회 치료 삽화의 보장), 산정식(보존적/내과적 치료 2×평균 재원일수+4×평균 외래이용일수, 수술적 치료 4×평균 재원일수+2×평균 외래이용일수, 악성신생물은 치료 경과 기반 별도 산정), 기준통계의 출처와 갱신 주기(심사평가원 연간 진료통계), 연장 심사 원칙을 규정하고, 별표에는 산정식으로 생성한 상병별 지급 참고기간 목록표(본 장 2절 6목)를 수록하는 방식이다.
이 구조에서는 심사평가원 진료통계의 연례 공표에 맞추어 별표만 재산출·갱신하면 되므로 기준의 지속적 현행화가 제도적으로 담보되며, 가이드라인 미수록 상병 문제도 산정식의 일반 적용으로 구조적으로 해소된다. 수술적 치료의 판정은 진단서 기재에 의존하는 시범사업 방식에서 나아가 요양급여 행위분류(수가코드)에 준용한 별표 목록 방식으로 정비하여 판정의 일관성을 확보한다(본 장 3절 2목).
지침(고시) 본문의 조문 구성안과 별표 서식, 기존 고시 체계와의 정합성 검토 결과는 2차 델파이와 산정기준 확정을 거쳐 최종보고서에서 제시한다.
착수보고회에서는 보건복지부 고시를 제1단 총칙(근로활동불가의 정의·판정 원칙·분류 체계·심사 절차 등 기본 원칙), 제2단 질병군별 세부기준(개별 질병군의 기간 산정 기준과 조정요인), 제3단 별표·서식(진단서 표준 서식·평가 도구·KCD 코드 분류표·운영 양식)의 3단으로 구성하는 안을 제시하였다. 본 연구가 도출한 산정식 체계는 이 구조에 그대로 대응한다. 즉 산정식과 표준 지급기간의 정의는 제1단 총칙에, 질환군별 계수와 조정요인은 제2단에, 산정식으로 생성한 상병별 지급 참고기간 목록표와 수술·시술 행위분류 목록은 제3단 별표에 배치된다.
그림 Ⅲ-28. 본사업 운영체계 — 고시 3단 구조 및 3단계 심사 분류체계(착수보고회)
2) 상병수당 신청용 진단서 서식 개선 방향
(1) 현행 서식·매뉴얼 분석
① 진단서 작성 항목 정리
가. 인적사항
가) 신청인 정보: 성명, 주민등록번호, 전화번호, 주소
나) 진단서 관리정보: 진단서 등록번호, 진단구분(임상적 추정 또는 최종진단)
나. 상병정보
가) 발병일자: 질병 및 손상으로 인한 증상이 발생 또는 악화된 시점
나) 진단일자
다) 주상병: F코드 상병은 정신건강의학과 전문의만 작성 가능. 기질성정신질환(F00-09)의 경우 신경외과, 신경과, 재활의학과 전문의도 작성 가능. 연장진단서 주상병은 최초진단서와 동일상병 또는 상당한 인과관계가 있는 상병만 기재 가능.
라) 부상병
마) 주요증상 및 발병(내원) 경위
바) 기저질환 또는 장애 여부: 근로활동 불가기간과 관련된 기저질환 또는 장애 여부
다. 주요 치료 내역 및 검사
가) 수술(시술) 및 검사 내역: 시행일, 수술(시술) 또는 검사명, 타기관여부
나) 입원(퇴원) 이력: 입원(퇴원)일자, 입원 중 여부, 타기관여부
다) 그 외 치료내역: 항암 치료 및 방사선 치료만 있는 경우는 그 외 치료내역에 기재
라. 근로활동제약 및 가이드라인 평가
가) 직종 및 업무내용: 직종(A101-E110, Z101), 업무내용(서술형으로 작성)
나) 근로활동 불가기간
다) 가이드라인 관련 항목: 주상병 가이드라인 유무, 질병 가이드라인 상 신청인에 해당하는 임상적 요인 및 세부요인, 임상적 요인 및 세부요인에 해당하는 가이드라인 기준일, 가이드라인 기간
라) 준용할 가이드라인 관련 항목(신청인에 해당하는 임상적 요인이 없는 경우에만 적용): 실제 임상적 요인(서술형 기재), 실제 임상적 요인과 유사한 임상적 요인 및 세부 요인
마) 참고기간 초과 소견
마. 발행정보
가) 의료기관 정보: 요양기관 명칭 및 주소
나) 의사/한의사 정보: 면허번호, 성명, 전문과목, 전문의 번호
다) 기타 표기: 전원 의료기관 확인 여부, 발급일
② 검토 결과
가. 서식 및 항목의 적절성
가) 기본정보 및 상병정보의 적절성: 성명, 주민등록번호, 주상병, 진단일 등 의학적, 행정적 필수 항목이 적절하게 포함되어 있다고 판단된다. 하지만, 부상병을 최대 2개까지만 입력 가능하므로 3개 이상의 기저질환 과거력이 있는 신청인의 경우 근로불능에 영향을 미치는 요인을 충분하게 고려하지 못할 가능성이 있다.
나) 직종 및 업무내용의 적절성: 신청인의 직종은 직종코드를 이용하여 객관적으로 평가가능하다. 업무내용의 경우, 신청인이 직접 서술형으로 작성하여 업무 내용을 구체적으로 파악할 수 있다. 하지만, 객관적인 평가 항목이 없어 체중 부하 작업의 비율 등 근로불능기간에 영향을 미칠 수 있는 항목을 추가하는 것이 필요하다고 판단된다.
나. 전산상 입력 절차
가) 가이드라인 자동 연동 및 날짜 계산 기능: 주상병 선택 시 질병 가이드라인을 조회할 수 있으며, 임상적 요인 및 세부 요인 선택 시 질병 가이드라인 상 기재되어 있는 근로활동불가기간에 대한 참고기간이 조회된다. 또한, 근로활동불가 시작일에 근로활동불가기간에 대한 참고기간을 더해 자동으로 근로활동불가 종료일이 계산된다. 이러한 가이드라인 자동 조회 및 자동 계산 기능으로 신청자의 입력 편의성이 향상될 것으로 판단된다.
나) 기존 상병수당 신청 자료 연동: 기존 상병수당 신청용 진단서 작성 여부와 기존 진단서 정보(발행일, 주상병, 근로활동불가시작일, 근로활동불가종료일), 진단서 작성 가능 여부를 확인할 수 있는 팝업을 조회하여 중복 발급을 제한하고 상병수당 연장 신청 시 기존 진단서 정보를 활용하여 업무 효율성을 높일 수 있을 것으로 판단된다.
다. 임상 상황 고려 여부
가) 준용 가이드라인의 적절성: 주상병에 직접 해당하는 임상적 요인 또는 세부 요인이 존재하지 않는 경우에는 의학적 상태 또는 치료 내용이 유사한 요인 혹은 참고기간이 비슷한 근로활동불가기간을 준용하여 기재하고 있다. 하지만, 이러한 준용 방식은 판정의 기준이 모호하고 주관적 판단에 의존한다는 한계점이 있다. 따라서, 임상 현장의 불확실성을 최소화하고 객관성을 확보하기 위해 되도록 많은 상병과 임상적 요인 및 세부 요인을 커버할 수 있는 포괄적 상병수당 가이드라인의 개발 및 표준화 작업이 필요하다고 판단된다.
나) 항암치료 및 방사선치료 시 연장 진단서 간소화
항암치료 및 방사선치료를 수행하는 신청인은 주로 상급종합병원 등 3차 의료기관에서 동일한 상병에 대하여 주기적 및 지속적으로 동일한 치료를 수행한다. 그럼에도 불구하고 매 연장 주기마다 기존과 동일한 진단서 작성 및 제출 절차를 반복하여 외래 진료 행정 부담이 가중될 수 있다. 따라서, 동일 상병으로 동일 유형의 항암치료 및 방사선 치료를 지속하여 연장 진단서 신청 시 전산 입력 항목을 간소화할 필요성이 있다고 판단된다.
(2) 데이터 분석에서 도출된 개선 항목
① 부상병 입력 한도 확대: 현재 부상병 입력 한도는 2가지로 제한되어 있다. 3가지 이상의 기저질환을 진단받은 신청인의 경우 근로불능에 영향을 미치는 요인을 충분하게 고려하지 못할 가능성이 있어 부상병을 추가할 수 있는 시스템 구조 개편이 필요할 것이다.
② 포괄적 상병수당 가이드라인 개발 및 준용 가이드라인 삭제: 주상병에 직접 해당하는 임상적 요인이 존재하지 않는 경우, 의학적 상태가 유사한 요인 혹은 참고기간이 비슷한 근로활동불가기간을 준용하여 기재하고 있으나, 이는 판정의 기준이 모호하다. 따라서, 궁극적으로는 모든 상병에 대한 근로활동불가기간을 제시하는 상병수당 가이드라인을 개발하여, 객관적 기준에 따라 근로활동불가기간을 제시해야할 것이다.
③ 업무의 종류 및 근로 능력 상실 비율에 대한 고려: 동일 상병이라도 체중 부하 작업의 비율 등 직무의 특성에 따라 근로 수행에 미치는 영향과 근로 능력 상실 비율이 다를 수 있다. 따라서, 업무 부하도 및 근로 능력 상실 비율을 고려하여 인정되는 근로활동불가기간을 차등하여 적용한다면 근로자의 실제 업무 수행능력을 보다 적절하게 반영할 수 있을 것이다.
3) 의료인증 심사체계 운영 방향
(1) 심사 유형 분류(자동승인·일반·심층)
표준 지급기간 산정식의 도입은 심사 자원을 신청 유형에 따라 차등 배분하는 단계적 심사체계의 기반이 된다. 검토 중인 방향은 다음과 같다. 신청기간이 상병·치료방법별 표준 지급기간 이내인 신청은 자동승인 또는 지사 단위 일반심사로 처리하고, 표준을 초과하는 신청과 연장 신청은 초과 사유(합병증, 재수술, 항암·방사선 치료 지속 등)를 확인하는 심층심사로 연결한다. 이는 표준 기간을 제시하고 초과 사례를 단계적 심사로 전환하는 스웨덴 FMB·재활사슬의 이원 구조, 그리고 재평가 시점을 급여 종료가 아닌 추가 심사 정보 요구 시점으로 설계한 ACOEM의 원칙과 정합적이다(본 장 1절 1목). 시범사업에서 본부 심사 의뢰율이 약 80%에 달하였던 운영 부담을 고려할 때, 산정식 기반 자동승인 범위의 확대는 심사 효율화의 핵심 수단이다. 심사 유형별 분류 기준과 자동승인 적용 상한 등 세부 규칙은 발주처 협의를 거쳐 최종보고서에서 제시한다.
착수보고회에서 제시한 목표 배분은 표준 기준에 부합하여 행정적으로 처리 가능한 자동승인 50~60%, 조정요인 검토가 필요하여 심사위원 1차 검토를 거치는 일반심사 30~35%, 복합 조건이나 이의신청으로 다학제 심층 평가가 필요한 심층심사 10~15%이다. 시범사업의 본부 심사 의뢰율 약 80%와 대비하면, 산정식 도입의 운영상 기대효과는 심층 판단이 필요한 사례를 전체의 10% 내외로 좁히고 나머지를 규칙 기반으로 처리하는 데 있다. 다만 이 배분은 착수 단계의 설계 목표이므로, 산정식 확정 후 시범사업 자료에 실제 적용하였을 때의 유형별 분포를 산출하여 최종보고서에서 검증한다.
(2) 제외·경증 상병 및 정신질환 처리
가이드라인 적용 제외 및 경증 상병의 처리 원칙을 함께 검토한다. 장기이식·장기 인공호흡 등 표준 경과를 벗어나는 고자원 소모 사례(KDRG 전처치 해당)는 산정식 적용 제외·별도 심사 대상으로 분리하며(Ⅱ장 2절 5목), 1차 델파이에서 제기된 골절을 동반하지 않은 골다공증(M81·M82) 등 근로불능 상태로 보기 어려운 상병의 대상 제외 여부는 2차 조사에서 확인한다. 정신질환(F코드)은 진단서 발급 주체가 정신건강의학과 전문의로 제한되는 현행 서식 규정과 경과의 개인차·재발성이라는 상병 특성을 고려할 때 별도의 산정·심사 기준이 필요한 영역으로, 전문학회 자문을 통한 후속 검토 대상으로 둔다.
(3) 복수상병·재신청 운영 규칙
복수상병 신청은 주상병 기준 산정을 원칙으로 하되, 부상병이 회복 경과에 미치는 영향의 반영 방식을 검토한다(현행 부상병 입력 한도 2개의 확대 필요성은 본 절 2목 참조). 동일 상병 재신청은 에피소드 정의(동일 신청인·동일 3단 상병의 최초·연장 신청 합산)와 연계하여, 표준 지급기간이 보장하는 1회 치료 삽화와 재발·재치료 삽화를 구분하는 인정 규칙을 설계한다. 세부 운영 규칙은 발주처 협의를 거쳐 최종보고서에서 제시한다.
(4) 장애 등 특수 사례의 일수 가산 검토
표준 지급기간은 합병증이 없는 표준적 치료 삽화를 전제로 산출되므로, 동일 상병이라도 기존 장애나 중증 동반질환이 있어 회복이 지연되는 사례를 어떻게 처리할 것인가가 별도의 검토 과제로 제기된다. 관계기관 협의 과정에서는 이러한 특수 사례에 대하여 필요에 따라 일수를 추가 인정할 수 있는 제도적 장치가 필요하다는 정책적 요구가 제시된 바 있다. 다만 심사 실무의 관점에서는 가산의 대상과 폭을 사전에 규정하기 어렵고, 장애 정도와 근로활동 불가기간의 관계를 객관적 지표로 계량화할 근거가 충분하지 않아 일률적 가산 규칙의 설정에는 신중한 접근이 필요하다는 의견도 함께 제시되었다.
본 연구는 이 문제를 표준 지급기간 자체의 가산 규칙으로 해결하기보다, 표준을 초과하는 수요를 연장 심사가 담당하는 이층 구조(Ⅲ장 2절 4목) 안에서 처리하는 방향이 현 단계에서 현실적이라고 판단한다. 즉 장애·중증 동반질환 등으로 회복이 지연되는 사례는 표준 지급기간의 예외로 별도 가산하는 대신, 연장 신청 시 그 사유를 심층심사에서 확인하여 인정하는 경로를 통해 보장한다. 다만 진단서의 기저질환·장애 기재란(본 절 2목)이 현재 심사 규칙과 연계되어 있지 않으므로, 이 항목을 심층심사의 판단 근거로 연계하는 서식·규칙 정비가 선행되어야 한다. 향후 시범사업 자료에서 장애 등록 여부 및 동반질환에 따른 인정일수 차이를 실증적으로 확인할 수 있는지를 검토하고, 그 결과에 따라 가산 규칙의 도입 가능성과 형태를 최종보고서에서 논의한다.
4) 해외 사례 벤치마킹
① 일본의 상병수당 지급신청서 분석
가. 상병수당 지급신청서의 구성
일본 전국건강보험협회(協会けんぽ)의 건강보험 상병수당금 지급신청서(傷病手当金 支給申請書)를 통해 신청한다. 상병수당 지급신청서는 총 4쪽으로 1쪽과 2쪽은 피보험자 작성, 3쪽은 사업주 작성, 4쪽은 요양담당자(의사) 작성 부분으로 구성되어 있다.
나. 상병수당금 지급신청서 작성 항목
가) 피보험자 정보: 피보험자 성명, 생년월일, 건강보험번호, 주소, 전화번호
나) 수령 계좌 정보
다) 상병수당 신청 내용: 신청 기간(요양을 위해 쉬었던 기간), 업무 내용(직종 및 수행 업무), 상병 정보(상병명, 발병/부상일, 발병 원인), 상병의 원인(업무 외, 업무 중, 출퇴근 중), 업무상 재해/출퇴근 재해 인정 여부, 타 제도 수급 여부(장애연금, 노령연금, 산재보상 등), 신청 기간 중 급여 수령 여부 및 수령액, 제3자 행위에 의한 상병 여부(교통사고 혹은 싸움 등)
라) 사업장 정보: 사업장 명칭, 사업주 성명, 전화번호, 사업장 소재지
마) 의학적 소견 및 근로 불능 기간: 근로 불능 인정 기간(근무지에서 종전 업무에 종사할 수 없는 기간), 진료 정보(상병명, 초진일, 발병/상해 일자, 발병/상해의 원인), 근로 불능 인정 기간 내 진료 여부, 의학적 소견(증상, 질병의 경과, 치료 내용, 검사 결과 등을 서술형으로 기술)
바) 의료기관 정보: 의료기관 소재지, 의료기관명, 의사 성명, 전화번호
다. 한국의 상병수당 신청용 진단서와의 차이점
가) 서식 통합성: 일본의 상병수당금 지급신청서 총 4쪽 중 4쪽에 의사가 작성하는 의견서란에 의학적 소견 및 근로 불능 인정 기간을 기재하고 있다.
나) 직종 및 업무 정보: 표준 직종코드와 서술형 업무 내용을 기재하는 한국의 상병수당 신청용 진단서와는 다르게, 일본의 상병수당금 지급신청서에는 업무 내용만을 서술형으로 기재한다.
다) 의학적 소견 기재 방법: 일본의 상병수당금 지급신청서에는 증상, 경과, 치료 내용 등을 서술형으로 기재한다.
② 스웨덴 사회보험청 상병수당용 의사진단서 분석
가. 상병수당용 의사진단서의 구성
스웨덴 사회보험청(Försäkringskassan)의 상병수당용 의사진단서(양식명 FK 7804)는 총 5페이지로 이루어져 있으며, 1페이지는 신청인의 기본 정보 및 진단명, 2페이지는 신체적 기능 장애와 근로 불능 정보, 3-4페이지는 복직 및 근로 능력 정보, 5페이지는 내용이 길어질 경우 활용하는 추가 페이지이다.
나. 상병수당용 의사진단서 작성 항목
가) 환자 기본 정보: 성명 및 개인번호
나) 진단 상병 정보: 진단명(ICD-10 진단 코드 및 병명), 진단서 근거(대면 진료, 디지털 진료, 전화 상담, 의무기록 참조 등), 치료 계획 및 일정
다) 직종 정보: 직종(근로자, 구직자, 육아휴직, 학업 중 선택), 직업 및 업무 내용을 직접 기재
라) 기능 장애 및 활동 제한: 질병으로 인한 기능 장애 내용 및 심각도, 검사 소견, 업무 중 수행하기 어려운 활동 및 업무 제한 사항 및 심각도를 서술형으로 기재
마) 의학적 치료: 작업 능력에 영향을 미칠 수 있는 의학적 치료와 타임라인, 치료의 목적
바) 근로 불능 기간 및 근로 능력 상실 비율: 근로 능력 상실 비율(25%, 50%, 75%, 100% 중 선택), 각 근로 능력 상실 비율의 시작일과 종료일
사) 작업 능력 저하 기간이 가이드라인을 초과할 때 사유 기재란
아) 직장 복귀 조건 및 병가 형태 평가: 교통 지원 시 근무 가능 여부, 불규칙한 근무 시간 배정의 영향(부분 병가 중 근무 시간을 불규칙하게 배정할 경우, 직장 복귀 가능성이 악화되는지)
자) 근로 능력 예측: 복직 가능 시점(종료일 후, 특정 개월 후, 복직 불가능, 판단 곤란 중 선택)
차) 복직 촉진 조치: 복직을 도울 수 있는 사업장 환경 개선 등의 조치 사항
카) 기타 사항: 사회 보험청 담당자와 연락 요청 여부, 의료 기관 코드 및 주소, 연락처, 의사 성명, 전문의 자격, 작성일
다. 한국의 상병수당 신청용 진단서와의 차이점
가) 근로 능력 상실 비율 평가: 한국의 상병수당 신청용 진단서에는 근로 능력 상실 비율 기재란이 없으나, 스웨덴 사회보험청 상병수당용 의사진단서에는 근로 능력 상실 정도를 25%, 50%, 75%, 100%의 4단계로 나누어 선택할 수 있다.
나) 복직 관련 항목: 스웨덴 사회보험청 상병수당용 의사진단서에는 기능 장애, 실제 업무상 활동 제한, 사업장의 복직 촉진 조치 등을 상세하게 작성하도록 구성되어 있다.
5. 전문가 자문
1) 자문단 구성
자문단은 대한의학회 산하 전문학회 추천을 거쳐 근골격계·손상 영역 8인, 악성신생물 영역 4인의 총 12인으로 구성하였다.
표 Ⅲ-14. 자문단 구성
| 영역 | 진료과목 | 세부분과 | 인원 |
|---|---|---|---|
| 근골격계·손상(M·S·T) | 정형외과 | 수부, 척추, 고관절, 족부, 견주관절, 슬관절 | 6인 |
| 근골격계·손상(M·S·T) | 신경외과 | 척추 | 1인 |
| 근골격계·손상(M·S·T) | 재활의학과 | 뇌신경재활 | 1인 |
| 악성신생물(C) | 내과 | 혈액종양내과 | 4인 |
상병 배정은 전문가의 세부전문분야와 상병의 임상 영역을 매칭하여 상병당 2인이 검토하도록 하였으며, 배정 적합도를 높음/보통으로 구분하여 관리한다. 근골격계·손상·중독 275개 상병 중 153개를 배정하였고, 류마티스·자가면역 계열, 흉부·복강내 장기 손상, 화상·중독 등 본 자문단의 전문영역 밖 122개 상병은 해당 분야(류마티스내과, 흉부외과, 응급의학과 등) 전문가를 별도 위촉하여 검토할 계획이다. 악성신생물은 통합 1개 항목으로 혈액종양내과 4인 전원이 검토한다.
2) 자문 도구 (SLCDSS 개발)
전문가 델파이 자문은 참여 전문가에게 판단의 대상과 판단의 근거를 어떤 형태로 제공하는가에 따라 응답의 질이 좌우된다. 델파이 기법은 1950년대 미국 랜드연구소에서 개발된 이래 익명성과 반복, 통제된 피드백이라는 세 요소를 통해 전문가 집단의 판단을 수렴시키는 방법으로 확립되었고, 보건의료 영역에서는 진료 적정성 기준의 개발과 같이 확정적 실증 근거가 부족하나 전문가 합의가 필요한 문제에 널리 적용되어 왔다. 본 연구의 델파이는 여기에 데이터 기반 접근을 결합하여, 백지 상태에서 기간을 묻는 것이 아니라 전수 청구자료와 시범사업 분석에서 산출된 제시값을 출발점으로 제공하고 그 적정성을 평가받는 방식으로 설계되었다. 이러한 설계가 성립하려면 상병별 제시값과 근거자료를 일관되게 생산하고 제시하는 도구가 전제되어야 하며, SLCDSS는 이 전제를 담당하는 자문 도구로서 구축되었다.
가) KDRG 기반 참고자료의 구축과 3단 집계
자문지의 참고자료로 제시되는 치료방법별·중증도별 평균 입원기간은 KCD 코드를 KDRG 질병군에 연계한 유형화 자료로부터 산출된다. 자릿수 상향 병합을 거쳐 유형화 단위를 도출한 뒤 전 단위에 대하여 전문 연구원의 검토를 수행하였고, 검토 과정에서 단위 간 병합이 일부 이루어져 최종 615개 단위로 조정되었다. 최종 단위의 세분도는 3자리에서 5자리까지 질환군에 따라 상이하게 나타났으며, 이는 3단 코드를 운영 단위로 삼을 때 어떤 상병에서 이질성이 잔존하는지를 식별하는 근거가 된다.
자문지의 대상 단위는 KCD 3단 상병코드로, 검토완료된 유형화 단위의 정보를 3단 코드 수준으로 집계하는 절차가 필요하였는데, 하나의 3단 코드 아래에 복수의 유형화 단위가 존재하는 경우가 있기 때문이다. 집계는 다음 절차로 수행하였다. 해당 3단 코드를 상위 코드로 갖는 모든 유형화 단위의 치료행을 수집한 뒤, 보존적·내과적 치료행끼리와 수술적 치료행끼리 각각 하나의 그룹으로 묶는다. 각 그룹의 재원일수는 수집된 값들의 최솟값과 최댓값을 범위로 표시하되, 값의 차이가 0.05일 미만으로 사실상 수렴하는 경우에는 단일값으로 표시한다. 중증도별 재원일수도 같은 방식으로 등급별 범위를 산출한다.
예로 늑골·흉골·흉추의 골절(S22)은 두 개의 유형화 단위가 병합된 3단 코드로, 자문지에는 보존적·내과적 치료의 평균 입원기간이 2.7일에서 4.6일의 범위로, 중증도별로는 0등급이 3.5일에서 4.6일, 1등급이 6.3일에서 7.2일 등으로 제시되었다. 무릎관절증(M17)과 같이 단일 유형화 단위로 구성된 3단 코드에서는 보존 치료행이 단일값 5.0일로 제시되고, 수술 치료행은 반월상연골 수술부터 슬관절 전치환술까지의 수술 종류에 따른 차이가 6.3일에서 18.0일의 범위로 제시된다.
그림 Ⅲ-29. 상병 유형화 검토 도구 화면 예시(S62 손목 및 손부위의 골절)
나) 심평원 의료이용일수 통합 조회 자료
자문지의 참고자료로 제시되는 의료이용 통계는 심평원 2024년 진료통계로부터 구축하였다. 총 2,611개 상병코드를 수록하였으며, 구성은 3단 364개와 4단 2,247개이다. 질환군별로는 손상·중독 1,430개, 근골격계 631개, 신생물 550개이다. 각 코드에 대하여 외래 환자수와 1인당 외래이용일, 입원 환자수, 1인당 연간 입원일, 건당 입원일수의 5개 값을 수록하였다.
수록 값의 예시는 다음과 같다. 강직척추염(M45)은 외래 환자수 56,806명에 1인당 외래이용일 5.43일, 입원 환자수 1,013명에 건당 입원일수 8.51일이다. 무릎관절증(M17)은 외래 환자수 3,275,216명에 1인당 외래이용일 5.54일, 입원 환자수 133,638명에 건당 입원일수 12.11일이다. 늑골·흉골·흉추의 골절(S22)은 외래 환자수 429,706명, 입원 환자수 79,968명에 건당 입원일수 10.69일이다.
이 자료는 정적 자료로 배포하여 유형화 도구와 자문지 생성 과정이 동일한 원천을 공유하도록 하였으며, 자문지에 제시되는 참고자료의 수치는 전량 이 자료에서 직접 인출된다. 아울러 이 자료의 건당 입원일수와 1인당 외래이용일은 산정식의 입력변수이기도 하므로, 자문지에 제시되는 제시값과 그 근거로 함께 제시되는 참고자료가 동일한 원천에 기반하게 된다.
다) 자문지의 구성
자문지는 M·S·T 3단 코드 전수를 대상으로 제작하였다. 근골격계 79문항, 손상 100문항, 중독·외인 96문항의 전수판 문서 3종에 악성신생물 통합 문항 1종을 더하여 총 276개로 구성된다. 최종 확정된 자문지는 1상병 1페이지로 구성하였으며, 한 면의 구성은 다음 순서이다.
① 응답 안내 — 표준 지급기간의 정의와 응답 방법. 표준 지급기간은 합병증이 없는 표준적인 경과를 가정한 기간이며 개별 사례의 편차는 별도의 심사 절차에서 고려된다는 점을 명시하였다.
② 대상 상병 — 3단 코드와 한글 상병명
③ 문항 — 보존적·내과적 치료와 수술적 치료 각각에 대한 제시 표준 지급기간의 적정성 평가. 적정 여부를 선택하고, 수정 시 제안 기간을 기입한다. 판단 기준은 사무작업으로 하였다.
④ 자유의견란 — 수정 사유와 지급기간 산정 시 고려가 필요한 임상적 사항
⑤ 참고자료 ① — KDRG 치료방법별·중증도별 평균 입원기간. 보존적·내과적 치료와 수술적 치료의 2행으로 제시하며, 수술적 치료는 범위로 표시한다.
⑥ 참고자료 ② — 심평원 진료통계. 외래 환자수, 1인당 외래이용일, 입원 환자수, 건당 입원일수의 4개 지표를 제시한다.
그림 Ⅲ-30. 전문가 자문지 예시(S22 늑골, 흉골 및 흉추의 골절)
3) 자문 결과
1차 델파이 조사는 2026년 8월 26일 배포하여 9월 1일 현재 12인 중 10인(근골격계·손상 6인, 악성신생물 4인)의 회신을 받았다(회수율 83.3%). 근골격계·손상 영역은 상병×치료구분 셀 단위로 응답을 집계하였고, 악성신생물은 제시된 두 산정안 중 선택과 수정 제안을 집계하였다.
가) 근골격계·손상·중독 영역의 응답 결과
6인에게 배정된 응답 셀 450개(전문가별 배정 상병 연인원 225개[상병당 2인 중복 배정 포함]×보존/수술 2구분) 중 371개(82.4%)에서 적정/수정 판단이 이루어졌고, 나머지는 판단 유보·대상 제외 의견(15개) 또는 코드 단위 판단 곤란 의견을 남긴 무응답(64개)이었다. 판단이 이루어진 371개 셀 중 적정 246개(66.3%), 수정 125개(33.7%)로, 산출 표준 지급기간의 3분의 2가 임상적으로 적정하다는 평가를 받았다. 치료방법별로는 보존적 치료의 적정 비율(71.7%)이 수술적 치료(60.6%)보다 높았다.
표 Ⅲ-15. 1차 델파이 응답 집계 — 근골격계·손상·중독(6인)
| 구분 | 응답 셀 | 적정 | 수정 | 유보·제외 | 무응답 |
|---|---|---|---|---|---|
| 보존적/내과적 치료 | 225 | 137 (71.7%) | 54 (28.3%) | 8 | 26 |
| 수술적 치료 | 225 | 109 (60.6%) | 71 (39.4%) | 7 | 38 |
| 계 | 450 | 246 (66.3%) | 125 (33.7%) | 15 | 64 |
적정·수정 비율은 판단이 이루어진 셀(371개) 기준.
그림 Ⅲ-31. 1차 델파이 — 전문가별 응답 분포
수정 응답의 방향은 치료방법에 따라 대칭적으로 갈렸다. 보존적 치료에서는 수정 제안값이 산출값보다 짧은 경우가 63%(제안값/산출값 중앙값 0.88)로, 사무작업 기준에서는 약물·주사 등 보존적 치료 중에도 근로 복귀가 가능하다는 의견이 주를 이루었다. 반면 수술적 치료에서는 연장 제안이 63%(중앙값 1.15)로, 관절 재건·유합술 후 보조기 착용 6주, 인공관절 치환술 후 약 3개월 등 술식별 표준 회복 프로토콜에 근거한 상향 의견이 많았다. 수정 제안값을 시범사업 실제 인정일수와 비교하면 중앙값 기준 70% 수준으로, 전문가의 사무작업 기준 판단은 시범사업의 실제 인정 관행보다 전반적으로 짧았다.
그림 Ⅲ-32. 수정 응답의 제안값과 산출값 비교(보존 단축·수술 연장의 대칭 구조)
상병당 2인 배정의 합의 수준을 보면, 2인 이상이 판단한 112개 셀 중 모두 적정 43개(38%), 의견이 갈린 셀 57개(51%), 모두 수정 12개(11%)였다. 2인 모두 수정을 제안한 셀은 아래다리 열린상처(S81) 보존·수술, 아래다리 골절(S82) 수술, 아래다리 근육·힘줄 손상(S86) 보존·수술, 발목·발 표재성 손상(S90) 보존·수술, 무릎뼈 장애(M22) 수술, 다리 골부착부병증(M76) 수술, 엉덩이·대퇴 표재성 손상(S70) 수술, 발목·발 외상성 절단(S98) 보존, 다발부위 손상 후유증(T94) 보존으로, 2차 조사에서 우선 조정 대상이 된다.
표 Ⅲ-16. 전문가별 응답 현황 — 근골격계·손상·중독
| 세부분과 | 배정 상병 | 응답 셀 | 적정 | 수정 | 유보·제외·무응답 | 수정 시 제안/산출 중앙값 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 수부 | 44 | 88 | 29 | 7 | 52 | 1.31 |
| 척추(정형) | 36 | 72 | 46 | 24 | 2 | 1.43 |
| 고관절 | 31 | 62 | 40 | 15 | 7 | 0.68 |
| 족부 | 35 | 70 | 4 | 58 | 8 | 0.94 |
| 슬관절 | 50 | 100 | 76 | 20 | 4 | 1.18 |
| 재활의학 | 29 | 58 | 51 | 1 | 6 | — |
| 척추(신경외과)·견주관절 | — | — | — | — | 미회신 | — |
자유 의견에서는 다음의 주제가 반복되었다. 첫째, KCD 3단 코드 내 임상적 이질성이다. 수부·척추·슬관절 전문가는 동일 3단 코드에 회복기간이 크게 다른 세부상병과 술식이 혼재하여 단일 기간 제시가 어렵다는 의견을 제시하였고(예: M20 손·발가락 변형, M23 무릎 내부장애의 반월상연골 절제 vs 인대 재건, M43·M48·M49 척추병증의 하위 코드), 일부는 이 사유로 판단을 유보하였다. 둘째, 사무작업 기준의 엄격 적용이다. 족부·고관절 전문가는 보존적 치료 중 좌식 업무 수행이 가능하므로 보존 기간을 1~3주 수준으로 단축할 것을 제안하였다. 셋째, 수술 후 표준 프로토콜에 따른 상향이다. 척추·슬관절·고관절 전문가는 유합술·재건술·인공관절 치환술 등에서 6주~3개월의 회복기간을 제시하였다. 넷째, 신경손상·마비 사례의 상한 확대이다. 재활의학 전문가는 척수·신경총 손상, 뇌병변 후유증 등 재활이 필요한 경우 최대 180일 인정이 필요하다는 의견을 제시하였다. 다섯째, 대상 상병의 적정성이다. 고관절 전문가는 골절을 동반하지 않은 골다공증(M81·M82)은 근로불가 상태로 보기 어려우므로 대상 상병에서 제외하는 방안을 제안하였다.
나) 악성신생물 영역의 응답 결과
혈액종양내과 4인의 응답은 제2안(기본 28일 + 항암치료 1회당 28일 가산) 선택 2인, 제1안(기본 42일 + 항암치료 1회당 21일 가산) 선택 1인, 수정 제안 1인으로 나뉘었다. 두 제시안 가운데 어느 쪽도 과반을 얻지 못하였다.
표 Ⅲ-17. 1차 델파이 응답 — 악성신생물(4인)
| 구분 | 응답 | 주요 논거 |
|---|---|---|
| 제1안 42일 + 21일 × N | 1인 | 제시된 두 안 가운데 제1안이 합리적이라는 판단(별도 부연 없음) |
| 제2안 28일 + 28일 × N | 2인 | 전신마취 수술 후 회복이 통상 약 4주 → 기본일수 28일이 임상 실제에 부합 항암치료가 2·3·4주 간격 등 다양한 주기로 시행되어 회당 21일 가산은 부족 갑상선암·초기 방광암 등 수술로 종결되는 경증 암종이 있으므로, 수술 기본일수를 높이기보다 항암을 요하는 중증 암종에 보장을 집중 |
| 수정 제안 | 1인 | 항암 주기가 2~6주로 다양하여 기본일수+회당 가산 방식 자체에 한계 2주 간격 12주기 시 실제 치료 154일이나 제시안 산출은 294~378일로 과대, 150일 상한 적용 시에는 보장 공백 발생 → 실제 항암치료 기간 + 마지막 치료일로부터 21일 가산 방식 제안, 경구 항암제·항호르몬제는 제외 |
회신한 4인의 의견을 종합하면 다음의 논점이 확인된다. 제2안을 지지한 의견은 전신마취를 요하는 수술의 통상적 회복기간이 약 4주라는 점에서 기본일수 28일이 임상 실제에 부합하며, 항암치료가 2주·3주·4주 간격 등 다양한 주기로 시행되므로 회당 21일 가산은 부족할 수 있다는 근거를 제시하였다. 아울러 갑상선암이나 초기 방광암과 같이 수술만으로 치료가 종결되는 경증 암종이 존재하므로, 수술에 대한 기본일수를 높게 설정하기보다 항암치료를 요하는 중증 암종에 보장을 집중하는 편이 제도 취지에 부합한다는 의견도 함께 제시되었다. 반면 제1안을 지지한 의견은 별도의 부연 없이 해당 안이 합리적이라는 판단을 밝혔다. 수정 제안은 항암 주기가 2주에서 6주까지 다양하다는 점에서 기본일수와 회당 가산으로 구성된 방식 자체의 한계를 지적하였다. 예컨대 2주 간격으로 12주기를 시행하면 실제 치료 기간은 154일인 반면 제시안으로 산출하면 294~378일에 이르러 과대 산정되고, 반대로 150일 상한을 적용하면 180일가량 실제 치료를 받는 환자가 보장을 받지 못하는 공백이 발생한다는 것이다. 이에 실제 항암치료 기간에 마지막 치료일로부터 21일을 가산하는 방식을 제안하면서, 부작용이 경미하여 근로 손실이 크지 않은 경구 항암제와 항호르몬제는 산정에서 제외할 것을 함께 제안하였다.
이상의 의견은 두 가지 시사점을 갖는다. 첫째, 기본일수의 적정 수준에 대하여 임상적 판단이 일치하지 않으므로 두 제시안을 병렬로 유지한 채 2차 조사에서 재확인할 필요가 있다. 둘째, 회당 가산 방식이 장주기·다주기 요법에서 실제 치료 기간과 괴리될 수 있다는 지적은 산정식 구조 자체에 관한 것으로, 항암 주기 정보를 반영한 대안을 시범사업 자료로 분석하여 검토할 사항이다. 경구 항암제·항호르몬제의 제외와 방사선치료의 처리 방식, 병기에 따른 구분 필요성은 2차 조사의 문항으로 구체화한다.
다) 종합 및 2차 조사 계획
이상은 중간보고 시점까지 회신된 10인의 1차 의견을 정리한 것으로, 최종안 결정을 위한 것이 아니라 2차 조사 설계와 산정식 보완 검토의 참고자료이다. 근골격계·손상 영역에서는 3분의 2의 셀이 적정 평가를 받았고 수정 의견은 보존 단축·수술 연장의 방향성을 보였으며, 이는 2차 조사에서 재확인할 사항이다. 2차 조사는 ① 2인 모두 수정하거나 의견이 갈린 69개 셀을 중심으로 1차 응답 분포와 사유를 제시하여 재판단을 구하고, ② 3단 코드 내 이질성이 지적된 상병은 상병 유형화 자료(Ⅲ장 5절 2목)를 근거로 세부 구분 필요성을 확인하며, ③ 미회신 2인(척추 신경외과, 견주관절)의 회신을 확보하고, ④ 류마티스내과 등 미배정 상병군의 전문가를 추가 위촉하는 방향으로 진행한다. 최종 집계 결과와 이를 반영한 산정식·산출표 조정안은 최종보고서에서 제시한다.
1차 조사에서 확인된 방법론적 쟁점은 자문의 단위 문제이다. 본 연구는 산정과 심사의 운영 가능성을 고려하여 KCD 3단 코드를 자문 단위로 삼았으나(Ⅱ장 2절 5목), 복수의 임상전문가가 3단 코드 단위의 판단 자체가 임상적으로 곤란하다는 의견을 제시하였다. 수부·척추·슬관절 영역에서 특히 두드러졌는데, 이는 임상의가 회복기간을 사고하는 실제 단위가 상병명이 아니라 술식과 병변의 중증도이기 때문이다. 예컨대 무릎 내부장애(M23)에서 반월상연골 절제술과 십자인대 재건술은 동일 코드에 속하지만 복귀까지의 경과가 뚜렷이 구별되며, 이 경우 하나의 값을 제시하도록 하는 문항 구조는 응답자에게 판단 유보 또는 광범위한 범위 제시를 유도하게 된다. 실제로 무응답 64개 셀의 상당수가 이러한 사유에 기인하였다.
이 문제는 지급기준의 관리 가능성과 임상적 수용성 사이의 상충으로, 어느 한쪽을 일방적으로 선택하여 해소되지 않는다. 세분화할수록 임상적 타당성은 높아지나 단위 수가 급증하여 심사 실무와 기준 관리가 어려워지고, 3단으로 통합할수록 운영은 용이하나 이질적 경과가 혼입되어 현장의 이의 제기가 발생한다. 본 연구는 이에 대하여 운영 단위는 3단으로 유지하되 하위 코드의 임상적 이질성을 유형화 자료로 사전에 식별하여 자문의 근거자료로 공급하는 방식으로 접근하였으며(Ⅲ장 5절 2목), 2차 조사에서는 이질성이 지적된 상병에 한하여 해당 유형화 자료를 함께 제시하고 세분 기준의 필요 여부를 명시적으로 묻는 문항을 추가한다. 아울러 조사 안내문에 표준 지급기간이 개별 사례의 상한이 아니라 표준적 경과의 기준선이며 이를 초과하는 사례는 연장 심사가 담당한다는 제도 구조를 재차 설명하여, 단일값 제시에 대한 임상적 부담을 완화하고자 한다. 3단 단위의 유지 여부와 세분화 대상 상병의 범위는 2차 조사 결과에 따라 최종보고서에서 확정한다.